村医集体辞职另有隐情 | 基层医疗纪实

偶尔治愈 2020-09-17 12:09




2019 年 7 月,河南通许县朱砂镇和大岗李乡、黑龙江依兰县的部分村医,因收入和工作量问题,爆发集体辞职。媒体报道后,全国上下广泛关注,相关部门介入。之后,风波迅速平息。像寂静黑暗之中,有人突然划了一根火柴,火光乍起,但又被一下吹灭。


如果将中国的医疗系统比作一张大网,村医是网络最前端的守护者,也是中国农村人口健康的看门人。村医所在的村卫生室,是国内医疗系统中的最小单位。但他们也许是其中最不被注意到的。


集体辞职事件过去一年有余,但其背后的严峻问题依然存在。实际情况比此前媒体呈现得更加复杂与吊诡。


「偶尔治愈」将陆续推出《基层医疗纪实》系列文章,呈现村医群体生存境遇与村级医疗,探讨国家的巨额卫生投入在基层的管理现状一角。


本文为第一篇。


今年夏末,台风接连刮进东北,黑龙江依兰县受到影响,下起连天雨。在下面的村屯,水涨桥没,风催稻折。


依兰,距离西边的哈尔滨 251 公里,受其管辖,距离东边的佳木斯 76 公里。这里四江穿城,三山环绕。从县城往村屯去,要么过江,要么绕山。进去了便一片开阔。近处是绵延不绝的农田,远处是矮山和树林。发黑的是松树,发亮的是桦树。


不同大小的屯子像孩子随处堆放的积木,在细长的水泥村路边上或者尽头出现。红色的彩钢瓦屋顶格外显眼。


依兰县共有 9 个乡镇,7 个为农村乡镇,人口 40 多万,其中超过一半为农村人口。


2019 年 7 月,黑龙江依兰县爆发了当时人数最多的村医集体辞职事件。让这座东北小城和底下星罗棋布的村屯第一次置于外界的聚光灯之下。


据媒体报道,参与依兰村医集体辞职事件的村医人数,最先曝出的是 63 个,涉及 4 个乡镇。之后涉及乡镇增加至 5 个,人数过百。依兰县政府当时回应称,网传村医集体辞职不属实,全县村医在岗,部分村医存有情绪问题。


当时相关媒体报道
图源:网络截图


依兰县村医集体辞职事件的确发生了。2018 年新型农村合作医疗保险(以下简称「新农」)报销垫款未能全数发放是导火索。


因为新农合报销回款直接关系到村卫生室的正常运营,还影响到村医的实际收入。


在当地,报销垫付款多来自村医的存款,有的则来自银行贷款甚至高利民间借贷。因此,回款甚至关系到村医自身家庭能否正常运转。


此前不久,河南通许县朱砂镇和大岗李乡两地先后爆发村医集体辞职事件,引发全国关注。国家卫生主管部门公开表态,关注村医权益问题,并派出调查组。在有关部门介入和舆论关注下,包括依兰在内,村医们提出的诉求被快速满足。


风波暂时平息,但矛盾还未解决。


该来的还是来了。马芸早就有所察觉。她是去年依兰村医集体辞职中的活跃者,干了快 30 年,被很多村医叫一声大姐。


今年 8 月 26 日,作为现在村医的直接领导方,依兰县多个乡镇卫生院召集本乡村医开会,每人都领到一张纸条,上面有村医和村卫生室的名字,以及医保局的银行账号。


他们被要求按 10% 的比例,限期上交去年拨付的 2018 年新农报销款。马芸所在的乡就在其中。


这距村医们拿回这笔钱,不过一年时间。


一位依兰县的乡镇卫生院院长说:「(这次)不是说硬逼着村医交钱。2018 年新农合报销款只是先发下来,现在是让村医自查,如果觉得自己没问题,不怕被查,可以不交。」


直到现在,依兰县的大多数村医都如数打了款。马芸是少数仍未回缴的村医之一。「你如果不返还,指定有人去查你。到时候说啥都晚了。希望抓紧,不要抱着侥幸心理。」卫生院的领导告诉他们。


但马芸还在坚持。因为从相关部门到村医,当地新农合报销存在重大问题早已经是公开的秘密。


集体辞职


2019 年公开宣布集体辞职之前,依兰县村医与当地主管部门已经拉锯半年有余。双方矛盾的焦点,集中在了 2018 年新农合报销款的发放上。


2018 年的发放异于往年,其实在年底时就露出苗头。


当年 12 月 26 日,依兰县医保局突然通知各乡村医补交本村卫生室在 18 年的实际进货票据,并且要求村医与医保局签署一份承诺式的协议书。


早在 11 月底,依兰村医们已经基本都上交了报销材料。以往,当地新农合报销系统在每年 7 月到 11 月开机。村医录入村民病历、处方等信息后,会将报销材料打印出来上交,在来年 1、2 月份收到报销回款。


彼时,大多数还不解其意的村医为了尽快拿到回款,都「硬着头皮」签了协议,将手上能找到的进货票据上交,因为回款关乎村医的基本生计。


图源:站酷海洛


在当地,村民用新农合门诊额度在卫生室看病买药的费用,全部由村医个人先行垫付。村医与村民只在年底进行全年医疗费用的结算。


结算时间在每年新农合报销系统关机之前。扣除当年新农合报销中的门诊额度之后,村民付清剩余费用。


新农合按照缴费钱数对应不同的门诊额度。2018 年,依兰县新农合医保分为三档。个人缴纳 320 元,对应的门诊报销额度为 200 元;缴纳 260 元,对应额度为 160 元。学生和儿童单独设档,额度为 300 元。


在当地,以缴纳 260 元这一档最多。


2018 年,村卫生室负责的新农合门诊报销费用,从几万元到几十万元不等。其中最多的一家卫生室高达 80 多万。


但村医签完承诺协议后,到了 2019 年初,新农合报销回款依然没有动静。直到 5 月底,一份名为「合格村医明细表」的新农合报销回款表格,在依兰县村医群体中流传开来。


表格内列明了依兰 9 个乡镇中 132 个村卫生室 2018 年新农合门诊报销费用明细,总金额 1600 多万元,但「合格」拨款金额只有不到 45 万元。不同村医表示,这份表格并不是依兰县所有村卫生室的新农合门诊报销总额,具有报销资质的村卫生室有近 300 个。


所谓「合格」,即村医上交的进货票据与新农合报销材料中的药品一致。此外,让村医垫付的新农合门诊报销钱数缩水的原因还在于报销额度的新规定。


2018 年,依兰新农合门诊报销额度实行 40%  拨付的新规,此前额度是 100% 。以缴纳 260 元,报销 160 元的门诊额度为例,执行这一规则后,如果村医仍想拿到 160 元,他们提交的每个村民的处方单据至少应该达到 400 元。但彼时,村医已经按照原来 100% 报销的比例交完了 2018 年的报销材料。


以「合格」拨款金额最少的村医为例,其 2018 年能够获拨的新农合报销款只有 58.32 元,但表格显示,这位村医垫付的新农合报销款高达 94084.86 元。


这意味着村医将血本无归。村医被告知:合格的就这些。至此,矛盾正式爆发。


2019 年 6 月初,依兰县村医集体出现在县政府大楼门前。村医赵川说:「去了 200 多人。9 个乡镇的村医都有。」大楼旁边的饮品店店主回忆:「当天出现了一大帮人,都穿着白大褂,先是在县政府前面的广场上转圈,一句话不说,后面就在广场上坐着。」


这样的情况持续了一周。县政府、医保局和卫健局不同领导先后出面,与村医们谈话。官方认为村医上报的新农合报销存在问题,而村医认为,自己在 2018 年全年并未收到任何具体的指导,报销存在问题的责任不在自己。


分歧无法弥合,双方开始拉锯。


7 月初,河南通许县朱砂镇村医在自媒体上宣布集体辞职,引发全国关注,国家卫健委直接回应。当地村医要求拨付补助资金等诉求迅速得到满足。


相关新闻报道

图源:网络截图


「通许县四五天就解决了,咱们也学吧。」有人在依兰县村医的微信群里提议。


沟通无果的依兰村医们,最终在 7 月 13 日,以与朱砂镇村医几乎一样的方式宣布集体辞职。他们提出拨付 2018 年新农合报销款、足额下发各项补助以及明确村医身份等诉求,并在辞职信上签字按手印。


几天后,国家、省、市三方卫健部门先后派人到依兰调查了解情况。当地医保局的态度也发生转变。


马芸说,不到一天的时间里,依兰医保局先后提出了三个解决方案:从按照实际进货票据重新提交报销材料后即可领款,到不用重新提交报销材料、只要签署承诺书即可领款,再到最后的不签承诺书也可领款。她感概:「要了半年,不如辞职后 30 个小时好使。」


随后几天之内,依兰所有村医 2018 年新农合垫款全数拨付。



风波之前


依兰县新农合报销在村医眼中是陡然生变的,但在全国层面,其变化早已有迹可循。


根据 2018 年国务院大部制改革方案,国家医疗保障局成立,各省按照改革方案相应调整机构设置,在省市县各自成立医保局。面对不断上升的支出压力,加强医保基金监管、提高医保基金使用效率、保证基金运行安全成为国家医保局对外释放的强烈信号。


2018 年 9 月,国家医保局启动打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这是国家医保局成立后宣布的第一个专项行动,也是国内医保制度建立以来,第一次专门打击骗保行为的全国性行动。


11 月,国家医保局决定在全国范围内开展打击骗保「回头看」。


2019 年 2 月,国家医保局发出医保基金监管工作通知,强调继续加大打击力度,维持高压态势,要求各地在全面检查的基础上,2019 年开展打击欺诈骗保专项治理,并且给出具体时间表。


按照时间表,各统筹地区必须在 19 年 4 月到 8 月完成专项治理自查工作。9 月到 10 月为省级医保部门开展抽查复查的阶段。11 月底前,省级医保部门需要向国家医保局报送专项治理工作总结。


依兰医保局收紧新农合报销,正是这场行动的缩影。


依兰村医辞职之前,「严厉打击欺诈骗保行为 坚决维护医保基金安全」的红色条幅就已经挂在了所有乡镇卫生院的门外。依兰县医疗保障服务中心(县医保局所在地)里,墙上贴着的宣传海报也是类似内容。「骗保」二字在海报中间被突出放大,并被一把锤子击碎裂开。


标语落款都是县医疗保障局。2018 年起,依兰新农合报销开始由县医保局负责。依兰县医保局成立后,新农合报销从卫健部门转入。原新农合报销经办处主任出任依兰县医保局副局长,依然主管新农合报销。


2019年时,当地的相关标语 


2018 年 12 月底,医保局要求村医签署承诺协议书的主要内容,就是村医需要保证上交的该年报销材料中,处方药品与进药票据上的药品相符。如果出现违规情形,医保局将不予拨款,甚至解除村医的定点报销资格。


国家医保局打击骗保「回头看」行动,启动就在此前一个多月。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波在发布会上表示,目前医保基金监管形势还非常严峻,各类欺诈骗保行为时有发生,医保局决定在全国范围内开展专项行动「回头看」,并聚焦医疗机构、零售药店、参保人员三个重点领域。


依兰乃至其他多地村医集体辞职的爆发期,也正是各统筹地区专项治理自查的关键阶段。


河南通许县朱砂镇当地政府在当地村医辞职事件爆发时曾对媒体表示,朱砂镇村医集体辞职的导火索,正是村医不满被要求在全县进行打击骗保的行动中进行自查上报,否则将严肃处理。


依兰县医保局与村医迟迟未能达成一致的关键,也正在于此。


宣布辞职前,村医与医保局的最后一次对话中,县医保局建议村医们写一份诉求书,不用讲造成现在问题的责任方,只要证明村医报销的新农合基金的确是花在了村民身上,并且有村民签字和村政府证明即可。


医保局答应帮忙向上级递交诉求书,争取拨付。但马芸说,村医写完诉求书提交后,如泥牛入海。


当时,在一些村医同意写诉求书的同时,一小部分失去耐心的村医选择找到了国家医保局。


村医许达广说,接待的一位国家医保局人士明确告诉他们:「你们既然不按政策来办,你们就属于违规,这个钱不可以给你们。」



矛盾根源


依兰村医当时公布的辞职信中,对 2018 年新农合报销款拖欠的原因,只字未提。


「其实,18 年报销期间,我们已经意识到了,因为有人说政策完全都变了。在 7 月我们亲自上医保局问政策是不是有变化。如果有变化了,咱按政策走,不然村医担不了责任。去了之后,医保局包括老金(原依兰县新农合经办处主任、后出任依兰县医保局副局长金文才)在内,都说还按 17 年报。完全跟以前套路一模一样。」许达广说。


这一说法得到不同村医证实。2018 年 7 月新的报销系统开机之前,报销额度较大的几名村医去医保局询问如何报销。不同工作人员都表示,「还按往年那样报」。但官方并没有正式通知。


「还按往年那样报」,让依兰县村医 2018 年的新农合报销,成了历年中「最假」的一次。


当地医疗保障服务中心


依兰医保局接手报销工作后,新农合报销换了新系统。村医开始录入 2018 年报销药物时发现,此前都能录入系统的药物,现在几乎都无法录入,无法录入意味着无法报销。


不久,一份不知源头的药品清单,悄悄在村医之间流传。这份清单整理出了哪些药品可以录入新系统。「一共二十多种,大家就选着往上填。报不下来,钱就没了。」马芸说。


这种办法对村医来说并不陌生,在此之前,「换药」是常态。「拿别的药顶,电脑里面有,你就拿来顶。够这钱就完了。」村医赵川说。


随着新农合门诊报销额度越来越高,「换药」的金额也越来越大。


所谓「换药」,是指村医填入系统的药品,在大多数情况下并非村民实际拿走的药品。有的是药品名称相同,但为不同厂家生产。另一种则是,二者完全不同。系统中的药品只是为了报销才被选择,村医实际开给村民的可能是其他药品,也可能是非药品的诊疗服务,比如理疗等。


这也是当时县医保局要求村医提交村卫生室实际进货票据并签保证书时,村医并不愿意的原因。


2018 年以前,实际进货票据并不在上交的材料之列。村医每年准备新农合报销材料,包括新农合专用处方、医疗费明细表、结算单、门诊病例和门诊观察床日志。其中,新农合专用处方、门诊病历和门诊观察窗日志手写即可,医疗费用明细表和结算单则要新农合报销系统开机,村医输入信息即可直接打印。


「因为电脑里维护(即录入)不出别的来。比如说这个人感冒,氨酚烷氨片对症,他拿的也是这个药,但这个药就录入不进去。常见病开药,就得按电脑里有的(药)来报。」马芸说。一位村医上交的 2018 年一整年的报销材料显示,一些药品集中重复出现。例如女性患者,几乎每张处方单上的药品都是逍遥丸和乌鸡白凤丸。


马芸介绍,之前,只要村医输入的药品名称与系统内的药品一致,即可录入打印。她说:「以前啥药都能输进去,连去痛片都行。」但新系统中,村医输入的药品名称,不仅要与系统内的一致,还要是系统内所显示的厂家生产。


一位依兰的卫生院院长表示,造成这一现象的原因,是此前的新农合报销系统中,输入系统内的药品只要是医保目录内的药品即可。医保局接手后,将新系统内的报销药品严格限定在国家限定村卫生室可以使用的药品——基药(进入国家基本用药目录的药品)范围内。


此外,让依兰县 2018 年新农合报销堪称「最假」的另一个重要原因,是医保局出台了新农合中门诊报销额度的新规定——实行只报销 40% 的政策。


「到 2019 年 5 月的时候我们才知道。」许达广说。因此,其实辞职前的拉锯中,村医们就按照要求重做了报销材料。


报销材料中,几乎每张处方单上的金额都是 400 元至 500 元之间。因为如果村医想要像之前一样拿到 160 元的报销额度,需要让自己上报的每位村民,一年的费用至少达到 400 元。


这意味着,村医实际开给村民的药物与录入系统的药物,大多数都不一样,处方单上的金额也是虚凑的。


「那个数是为了凑 400 这个数,这样才能拿到那 160 的报销。但村民其实没付,我们也没收。」依兰村医王铁志说。


在王铁志看来,「换药」的方式相当于「一个正常的买卖,套上了新农合,总数是一样的」。一直以来,村医实际开给村民的药品大多数都与报销材料上的药品不一样,并且都加了价。「跟他们在外边药店买的药价格差不多,一般加 10% 到 15% 。」王铁志说。


图源:站酷海洛


除了药品,在依兰,村医换给村民的还有理疗保健、高端彩超检查等服务。但王铁志对此颇有微词。因为在他看来,用这种方式的村医投入成本更低,赚得更多。


王铁志说:「即便是我一分钱基药没开,可是我给村民看病了,也给药了,价值和相应的报销额度一样。这是有事实存在的。」


这也是王铁志和马芸等在辞职信上签字村医们的底气。但投机取巧者也存在。


王铁志表示,「给两盒药就告诉村民今年的额度用完了」的做法也不少见。依兰三道岗镇中心屯一位 62 岁的村民说,他一般去卫生室看病开回来的药大多是普通的止痛药和感冒药,但拿过几次药之后,村医就会通知他,今年的额度用完了,「说这个药多少钱就是多少钱。」额度用完,就需要村民自费购买。


此外,不同村医均表示,村民新农合医保额度被「代领」也在一些村屯长期存在。当地农村人口不断外流给一些村医提供了机会。「我一年都不需要(看病),也不回家,那 160 元就不花了,因为也转不了现钱。反正年年交。」一位常年在外打工、家住团山子乡的 30 多岁男性村民说。



「换药」背后


「合情、合理、不合法」王铁志这样看待长期以来的货票不符现实——很多村医看来,「换药」的根本原因在于新农合报销系统内的「基药」。


所谓基药,即基本药物目录上的药物,是指能够满足基本医疗卫生需求,剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。其主要特征是安全、必需、有效、价廉。按照政策要求,基层医疗机构需要全部配备和使用基本药物,并以零差率销售。 


2011 年,全国村卫生室和非政府办基层医疗机构均被纳入基本药物制度执行范围。


在依兰乃至其他地方的不少村医的实际经验中,原本是保证基础需求的药物,反而成为昂贵的代名词。让他们如芒刺背。


对于采购来的基药,因为进货价格相较于直接进货或者药店渠道已经高出很多,村医会按进货价出售给村民,但这依然会引起村民不满。


「同样的药,药店卖那么便宜,为啥你这么贵?老百姓觉得钱都让我们赚了。」王铁志说。为了吸引和留住村民在自己的卫生室看病开药,村医不得不「换药」。


为减少损失,一些村医会把采购的基药按照市场行情,一般比照药店价格,与当地的医药代表或者经销商兑换。换来的则是村卫生室常用药品。「按市场价给他们,其实我们已经赔钱了。」王铁志说。


不仅如此,被划定的基药很多时候无法满足村卫生室的日常诊疗。「村民不是按照基药目录生病啊。」被村医反复提及。


马芸以自己的卫生室举例。「就我们这个小屯子,平常看病用的药就将近二百七八十种。我们给到的基药单子能采购的就 70 种。」


还有一些基药只能等到过期。「每年得有一两千块钱的基药就过期了,卖不出去。老百姓不要,相当于砸手里了。因为太贵了。」村医赵川说。


根据依兰不同村医提供的信息,同一厂家、同一规格的药品,村医通过乡镇卫生院采购系统进货,即以基药身份,价格要高于直接从经销商处进货。


「复方丹参滴丸在市场上卖 22 块,给我们就是 32 到 35 块 。一支冠心宁,我们自己直接进货的价格才 4 块 7 ,进基药就 8 块 7 。清开灵是 7 块 5,进基药就是 10 块多。」马芸说。


相同名称、不同规格的药品,价差悬殊。「 0.2mg 每支的血塞通水针剂进货价是每支 1 块 7,而基药采购中的血塞通为 0.4mg 每支的粉针剂,也就是两只水针剂的含量,一支就 54 元。」


不同厂家、同一规格的药品也是如此。「都是 250ml 的甘露醇,基药中标价为每瓶 19.81 元,而别的厂家的只要 3.2 元。利巴韦林注射液,规格2ml:0.1g 的中标价是每支 7 元,而同样规格、由山东一家药厂生产的则是 3 元。」


一家药企的 2019 年产品供货清单显示,由该药厂生产的 7 种基药,中标价平均都要高于出厂价 39% 。


中标价,即基药在经由卫生主管部门组织的招投标之后确定的价格,公立医疗机构按此价格采购。出厂价,是指药企的直接供货价,通常指药店等零售渠道。


清单中,价差最小者是抗生素类药物红霉素肠溶片,规格为 0.125 克* 100 片,中标价为每瓶 16.5 元,出厂价为每瓶 13.8 元,价差达 16% 。差距最大者是降压药物吲达帕胺片,规格为 2.5mg * 20 片,中标价为每盒 5.9 元,出厂价则只有 1.8 元,价差达 69% 。


其余 5 种,也存在 22%—41% 的差价。此外还有促销优惠。这意味着,直接从经销商或者药厂进货,村医实际获得价格还可以再低。


图源:站酷海洛


上述供货清单的药企销售人员解释价差原因时说:「中标的基药品种是供给医院渠道,直接由经销商代理。我们给药店、村医和给经销商都是出厂价,但经销商供医院渠道要招标,投入成本也不一样。」


村医可以采购的基药并非全部高出市场价格。但「便宜的一般都买不到」或者迟迟不能配送。


依兰不同乡镇的村医表示,当自己按照指定清单,选定价格低廉的基药向卫生院提货时,常常遇到没货的情况。能给下单成功的便宜基药,送货时间无法像其他「昂贵」基药相比。「有时半个月才能送到。村民病都好了。」赵川说。


马芸为此曾询问过药厂原因。对方告诉她:「人家说没出厂。因为竞标成功的药太便宜,人家不生产。」


但尽管基药让村医怨声载道,大多数人仍然每年会采购一定数额的基药。因为这直接关系到村医能否报销当年的新农合,以及能否拿到相关补助。也因为村医按要求完成了基药任务,所以「换药」在某种程度上被默许。


「多吃多分点,少吃少分点」,基药成为村医需要背负的任务指标,由防保站站长每年摊派。依兰不同乡镇的村医表示,按照村屯人口数量和新农合报销量,不同村卫生室得到的基药摊派指标不同。少则千元,多则万元。但从站长摊派而来基药,一般都是现金交易,没有正规发票,有时会有手写的随货单。


「催得紧就多进些,不紧就少进些。」马芸说:「村卫生室必须用基药,普药下架。但也没有人真正管理这个事儿。」


2018 年,是大多数村医采购基药最少的一年。「以前都是用卡车,各村子送。后来变成面包车,现在变成电瓶车。」


在依兰 2018 年的新农合报销金额中,真正用在基药上的非常少。不同乡镇的村医表示,他们都接到过防保站站长的电话,提醒他们 2018 年的基药采购金额不够,当时,站长是村医的直接领导。


2019 年开始,各乡防保站被撤并进相应卫生院。村医的直接领导变为各乡镇卫生院院长。


一位 2018 年新农合报销金额高达 40 多万元的村医说:「2018 年我一分钱基药没进。」


从 2018 年底到 2019 年年中,依兰村医的新农合报销经历了从「最假」到「最真」的颠覆性转变。


2018 年新农合报销款陆续到账后不久,7 月 27 日,县医保局专门召集全县村医开会,介绍 2019 年新农合报销流程。会上明确,村医想要报销,必须如数采购基药。


会后,医保局工作人员挨家挨户将两份纸质通知送给村医。一个是「依兰县 2019 年城乡居民基本医疗保险政策及报销流程」,一个是「关于基本医疗保险信息系统数据网上及时传送的通知」。


在关于报销流程的通知中,村卫生室报销材料被明确列出,共 7 项,分别为医疗费用明细表、处方和结算单、门诊日志、观察床日志、随行单、进货发票、进销存台账。进销存台账就是村卫生室进出货的明细、销售记录以及剩余药品情况。


但也因此,自 2019 年至今,依兰县许多村医们都「主动」放弃了卫生室的新农合报销。村医和村民之间的医疗费用全部由村民自费。村医不再允许村民使用新农合中的门诊额度在自己的卫生室买药。


时至今日,提到 2018 年新农合垫款风波,不少村医都会提到:「全县没一个合格的」。


「是谁造成的骗啊?」一位村医诘问道。


(文中村医均为化名)





撰文:梁振

监制:于陆

封面图来源:图虫创意



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