20 岁年轻小伙右侧「白肺」,来院第二天突然死亡!

丁香园 2020-11-22 19:50

感谢站友 @侃唯瑟克SEI 提供的优质病例。


最近遇到一个比较让人感到惋惜的病例,20 岁的一个小伙,比较胖,300 斤以上。来的时候端坐呼吸,大汗淋漓,做肺部 CT,右侧是个大白肺。这个病人在隔日凌晨 12 点多突然心脏骤停,距离住院也就刚刚过去 24 小时,住院过程十分短暂,事后我们也进行了全面充分的死亡病例讨论,现在把这份病历发出来供大家讨论。


患者男,20 岁。


简要病史:


患者青年男性,急性发病。主因:间断咳嗽、咳痰 25 天,咳血伴呼吸困难 6 小时,加重 3 小时入院。


现病史:缘于 25 天前因感冒后出现间断咳嗽,咳白色粘痰,发热,最高体温 38.5 ℃,无寒战,在当地门诊给予肌注药物治疗(具体用药不详),症状无明显好转,于 2020 年 10 月 17 日就诊于市医院行血常规:白细胞 30.7*10^9 / L,血红蛋白 51g / L,CRP:219.86ng / L。在市医院查新冠肺炎核酸检测呈阴性,隔离观察约 7 天后离院。患者后仍间断咳嗽、咳痰,无明显发热,继续在门诊给予输液治疗(具体用药不详),症状有所好转。于 2020 年 11 月 1 日就诊于市医院查血常规:白细胞 18.6*10^9 / L,血红蛋白 62 g / L,未住院治疗。继续门诊输液治疗。于 6 小时前进食后间断出现咯血,痰中带血,呼吸困难,无明显胸痛,未特殊治疗,于 3 小时前突发喘憋,呼吸困难伴大汗,四肢无力,家属为求治疗,拨打 120 由外院医护人员送入我院。


既往体健。


体格检查:


T 38.0℃,P 152 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 111 / 77 mmHg;体质肥胖,神志清,精神差,喘憋貌,表情紧张,端坐体位,查体尚合作。头颅无畸形,面色苍白,双侧睑结膜苍白,双侧瞳孔正大左:右为 3.0 mm:3.0 mm,对光反射灵敏,口唇紫绀。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,以右肺为主,心律齐,心率 152 次/分,未闻及明显血管及瓣膜杂音。腹软,无明显压痛及反跳痛,肠鸣音尚可。脊柱及四肢无畸形,四肢活动尚可,四肢肌力及肌张力可,双下肢无浮肿。病理反射未引出。

 

辅助检查:


肺部 CT:① 双侧肺野多发感染性病变伴右肺部分膨胀不全;② 右侧胸腔积液;③ 脂肪肝。


心电图:窦性心动过速。


血常规:白细胞 11.98*10^9 /L,中性粒细胞比率 63.3 %,红细胞 4.39*10^12L,血红蛋白 70 g/L,血小板 674*10 ^/L。


C 反应蛋白:126.34 mg/L。


降钙素原:1.5ug/L。


心梗三项、BNP:未见明显异常。


凝血六项:凝血酶原时间 22 秒,国际标准化比率 1.96,纤维蛋白原 5.12g/L,抗凝血酶III 52.8%,D -二聚体 4.01mg/L,凝血酶原活动度 32.9。


急诊生化:胆碱酯酶 3320u/L,乳酸 8.8mmol/L。


血气分析:乳酸6.2mmol/L,PH 7.38,PO2 38.2mmHg,PCO2 29.4mmHg,BE -7mmol/L。



临床诊断:


1. I 型呼吸衰竭 2. 重症肺炎 3. 肺不张 4. 胸腔积液 5. 乳酸酸中毒 6. 重度贫血 7.脂肪肝


治疗经过:


收住 ICU 后,高流量吸氧,暂禁食,半卧位;进一步完善心脏彩超、胸部彩超、痰培养、血培养等检查;给予莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗,布地奈德、乙酰半胱氨酸化痰,二羟丙茶碱平喘,巴曲亭止血等对症支持治疗。

 

该病人 9 号下午 5 点入院,当时无发热,我们夜班接班后发现发热 38 ℃,收住隔离病房待新冠病毒核酸回报,在此过程中家属一直在为是否住院的事商量,通过上面的现病史可以看出,此病人 20 多天的病程,几乎就没住过院,也是一步一步进展到的大白肺的。


核酸结果我记得应该是一个多小时就回报了是阴性,但等到家属商量好收住院已经是晚上 10 点半了。


患者的血氧饱和度纯靠高流量吸氧维持,大概能有 93、94。一旦不吸了就是 60、70 的样子。可以看到肺功能已经很差了。第二天是 10 号,下夜班,下午走的时候还没事。


到晚上十二点,也就是 11 号的 0 点 10 分,患者突然出现呼吸心跳骤停,CPR、气管插管、呼吸机、呼吸心跳兴奋剂都用上了,最终还是没有救回来。

 

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文内图片来源:丁香园站友提供

题图来源:站酷海洛

致谢山东大学齐鲁医院王晓婷主治医师审核


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