JAMA:ω-3超万人试验因无效夭折!大规模随机临床试验结果显示,高剂量ω-3脂肪酸摄入无法改善心血管高危患者的不良心血管事件

奇点网 2020-11-22 20:00

Omega-3脂肪酸对心血管的益处再次受到质疑了。


已经有很多观察性研究发现,富含omega-3脂肪酸的鱼类摄入量与心血管事件之间存在负相关[1],循环内二十碳五烯酸(EPA)或二十二碳六烯酸(DHA)水平也同样具有负相关[2]。此前的一项研究显示,每天补充1gEPA和DHA对心血管有益处[3],但随后的大型研究没能再做出类似的结果。


或许这些研究中omega-3脂肪酸的剂量太低了,并不足以显著升高循环中的EPA和DHA的水平?


然而更高的剂量似乎也没能带来更好的效果。


近期,《美国医学会杂志》发表了STRENGTH研究的结果,每日摄入4g omega-3脂肪酸复方制剂Epanova未能够改善心血管高危患者的主要心血管事件结局,与对照组使用的玉米油并未表现出显著差异[4]。由于omega-3具有临床益处的可能性不大,该研究在数据监视委员会(DMC)的建议下提前终止。


这项研究在全世界22个国家和地区的675个中心招募了33047名患者,经过筛选最终有13078名患者被纳入研究。纳入研究的患者被定义为具有心血管事件高风险的成年患者,例如存在已确定的动脉粥样硬化性心脏病(满足二级心血管预防标准),合并其他危险因素的糖尿病患者,高风险的一级预防患者等等。所有患者都接受他汀药物治疗至少4周。


研究的主要终点为心血管死亡、非致命性心肌梗塞、非致命性中风、冠状动脉血运重建和不稳定性心绞痛住院治疗的综合结果。次要终点包括在基线时已确定心血管疾病的患者中的以上事件等等。


这项研究中使用的omega-3脂肪酸为Epanova,是EPA和DHA的羧酸形式复配剂,由于不需要胰脂肪酶水解,所以与一般的乙酸酯制剂相比,生物利用度更高。此前研究已经发现,每天服用4g Epanova可以增加血浆EPA和DHA浓度[5]。此外,本研究的对照组使用的是玉米油,而非常用的矿物油,玉米油对心血管风险相关的生化参数没有影响[6]。

图源 | pixabay

截至研究结束,患者的中位随访时间为42个月,接受研究药物治疗中位时间为38.2个月。期间有1580名患者经历了主要终点,Epanova组785例(12%),玉米油组795例(12.2%),无统计学差异。类似的,两组间次要终点发生率分别未8.3%和7.9%,无统计学差异。


对相关生化指标的检查显示,Epanova的使用能够显著增加EPA和DHA的水平。Epanova组的不良反应更加常见(22.2% vs 12.9%),因不良反应导致的停药(10.8% vs 8%)或剂量降低(12% vs 6.1%)也更为常见。

治疗组和对照组之间并无显著差异

这样的结果与近期另一项大型临床研究VITAL的结果是类似的,VITAL中omega-3补充剂与安慰剂相比无明显益处[7],不过这项研究中omega-3的剂量为EPA+DHA 1g/d,远低于STRENGTH试验的4g/d。而REDUCE-IT试验则结果完全相反。这项研究中4g/d的纯EPA制剂相比矿物油可显著降低25%心血管事件[8]。


为什么两个类似的使用了高剂量omega-3脂肪酸的临床试验结果会完全相反呢?


一种解释在于DHA的存在,即DHA的增加是否会抵消EPA带来的益处。但首先这种解释并没有对应的生物学机制,也没有单独针对DHA效果的试验可进行验证。


另一种可能的解释则是,REDUCE-IT中EPA并不能降低心血管事件的风险,而是对照的矿物油增加了心血管事件的风险。从相关的生理指标来看,矿物油的使用确实与LDL胆固醇、载脂蛋白B、超敏反应C蛋白的升高有关,但是根据FDA的审查,矿物油中异丙酚带来的有害作用是有限的[9]。


两项优质研究为何表现得截然相反,目前我们还无法确定原因,更加有针对性的大规模实验是必须的。单看STRENGTH研究结果,通过向常规治疗中增加Epanova并不能够减少高危患者的主要不良心血管事件。


编辑神叨叨


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参考资料:

[1] Del Gobbo L C, Imamura F, Aslibekyan S, et al. ω-3 polyunsaturated fatty acid biomarkers and coronary heart disease: pooling project of 19 cohort studies[J]. JAMA internal medicine, 2016, 176(8): 1155-1166.

[2] Mozaffarian D, Lemaitre R N, King I B, et al. Plasma phospholipid long-chain ω-3 fatty acids and total and cause-specific mortality in older adults: a cohort study[J]. Annals of internal medicine, 2013, 158(7): 515-525.

[3] GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial[J]. The Lancet, 1999, 354(9177): 447-455.

[4] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2773120

[5] Kastelein J J P, Maki K C, Susekov A, et al. Omega-3 free fatty acids for the treatment of severe hypertriglyceridemia: the EpanoVa fOr Lowering Very high triglyceridEs (EVOLVE) trial[J]. Journal of clinical lipidology, 2014, 8(1): 94-106.

[6] Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PLoS Med, 2010, 7(3): e1000252.

[7] Manson J A E, Cook N R, Lee I M, et al. Marine n− 3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(1): 23-32.

[8] Bhatt D L, Steg P G, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(1): 11-22.

[9] Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Briefing Document. Vascepa (icosapent ethyl), REDUCE-IT. November 14, 2019; 76-77, 112-114. https://www.fda.gov/media/132479/download

[10] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2773118

[11] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2773119

本文作者 | 代丝雨