“手巧不如家什妙”,外科医生的“家什”妙在哪

健康中国 2021-02-24 15:22


20世纪前,在没有抗菌和麻醉的条件下,手术带来的剧烈疼痛、术后感染等使得外科手术发展缓慢。到20世纪,有了止血与输血、麻醉、抗感染三大基石的支撑,外科学开始进入了高速发展阶段。从第一把电刀出现到如今电铲、电钩等器械组成的微创手术平台,则是外科医生的新“家什”,它们是微创外科发展的重要推动力量。


能量平台 让手术刀从冷变热


希波克拉底最早用文字记录下外科医师使用手术刀为患者积脓开窗,这个以柳叶刀、止血钳为代表的“冷兵器”时代,一直持续了几百年。由于打磨技术和冷消毒等技术的进步,使得手术刀从多次重复使用的一体式,发展为可拆卸的一次性手术刀头配合反复消毒的刀柄。


1920 年,第一把手术电刀的诞生,使得外科医师不再完全依赖手工打结和物理切割就可以顺利开展手术。外科手术逐步发展到以电刀、电钩、电铲为代表的“热兵器”时代,再到目前所广泛应用的将切割、电凝止血等多功能融合的超声刀以及以Ligsure 为代表的一体化能量平台,不断满足着外科医生开展技术的功能需求,为微创手术的顺利实施提供了前人难以想象的操作便利。


有了它们的“加持”,腔镜下切割、凝血可以干净利索地快速完成,同时极大满足了术者术中需要不断变换器械的需求,加快了手术的速度,提高了手术安全保障。如今,电刀平台几乎成了外科医生的“必需品”,没有能量平台医生们也不可能谈微创手术。


器械平台 让操作越来越简单


吻合器是普通外科手术中最常用到的东西,在它出现以前,医生们在消化道重建等手术中,以缝线、持针器为主要工具完成手工吻合,后来出现了器械吻合,如今又有了能在腔镜下操作的器械吻合。这些器械的出现不止提高了手术效率,更帮医生打破了很多技术壁垒。比如在低位直肠癌手术中,曾经有许多在开腹状态下也无法完成手工缝合的壁垒,现在可以顺利实现了。


1989 年,法国医师首次应用腹腔镜为患者切除胆囊。1991年,Pelosi 教授第一次应用单孔腹腔镜技术完成子宫及双附件切除。这些都是外科发展史上的重要事件。


由此来看,操作器械的发展,一定程度上是为满足外科医师不断摸索、挑战新术式的需求。先进器械的研发和更新,解决了外科医师的迫切需要,提高了手术的安全与质量。


显像平台 给医生“一双慧眼”


1901年,俄罗斯医师Ott开创性地借助窥阴器将光源引入到腹腔内进行腹腔探查,内窥镜逐步被应用到腹盆腔脏器的各类手术当中。1911年,美国外科医师Bernhein应用直肠镜经腹壁插入腹腔,用发射光做光源完成腹腔手术。随着气腹针的改进,德国Kalk教授运用直前斜视135°的镜头系统,实现了真正意义上的腹腔镜探查术。1912年,丹麦外科医师Nordentoft首次报告了用内镜观察膝关节病变的技术。


内镜技术的广泛应用使得显像平台迅速发展,促使内镜手术从最初的输卵管结扎、胆囊切除发展到更为精细、复杂的胃肠道手术、骨关节手术。为了更好地在显像引导下进行手术,显像平台经历了传统清晰度不高的普清腹腔镜到高清腹腔镜,从2D腹腔镜到3D腹腔镜、4K显像技术以及达芬奇平台的历程。


外科医师从最初因开腹手术、盆腔术野狭小而不得已“低头看”进行手术,发展为面对腹腔镜显像屏幕的“抬头看”做手术,再到达芬奇平台的出现,使得外科医师能够通过网络远程控制完成精彩的手术操作。


通过放大术野,更为清晰地展示了解剖层次,避免了因术野不清、暴露不完善被迫延长腹壁切口的困窘,也为年轻医师的学习提供了宝贵的手术资料和新颖的学习方式,大大缩短了学习曲线。


我们以近些年发展起来的经自然腔道取标本手术(NOSES)举个例子。


常规腹腔镜和机器人手术后,要通过腹壁辅助切口把切除的病变组织即标本取出。大多数情况下切口长度在5~10cm,偶尔有一些小切口<5cm。术后腹壁疤痕牵拉痛、腹壁功能障碍等极易造成患者长期的痛苦记忆,所以外科医师越来越注重缩小伤口,NOSES手术的理念由此被提出。


NOSES手术,是使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台,完成腹盆腔内各种常规手术操作(切除与重建),并经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本的腹壁无辅助切口手术。


NOSES手术的发展是医疗器械进步的经典体现,它的发展给外科治疗创造了更多可能,也给外科医生带来了更多挑战。它要求医生熟练掌握腔镜下的切除和重建,同时能够充分、合理地利用自然腔道完成标本取出是锦上添花的关键。它要求医生根据每位患者的具体情况,做出最为适宜的判断,才能达到让患者获益的最终目标。



总而言之,以能量平台、器械平台、显像平台为代表的手术平台的发展,促使外科技术不断提高和手术术式不断改变。尤其是近30年来,以腹腔镜为代表的微创外科的蓬勃发展。这些平台的发展为外科学理念的发展奠定基础,为外科术式创新提供空间和可能,不断改变着外科医师的思维模式。手术平台的发展推动了技术的革新,技术的革新反过来又推动平台的完善与进步。未来微创手术平台的发展一定是在这种相互推动的基础上,向以安全化、一体化、多功能化、智能化为核心要求的方向发展。



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策划:方彤
作者:中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任 王锡山

编辑:郑颖璠