中华医学会中国儿童咳嗽临床实践指南竟然不推荐急性咳嗽患儿使用止咳药和祛痰药?!

童爸育儿 2021-09-15 21:09

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昨天我很喜欢的一位儿科医生@儿科医生小平平 在新浪微博上发了一条微博:“很多儿科医生,喜欢给孩子开乙酰半胱氨酸颗粒,或者氨溴索,或者氨溴特罗口服液等所谓祛痰药物,但是,这样做其实是不合适的。”


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此外,这份指南也指出:不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗这是非常权威的作者发表在非常权威的期刊的临床实践指南。以后再遇到基层医生给感冒、急性支气管炎儿童开氨溴索、氨溴特罗口服液、乙酰半胱氨酸颗粒等所谓祛痰药物时,请把这篇指南拿给他们学习!
① 中华儿科杂志:中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)
 中华儿科杂志:中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)计划书

我去检索后发现,《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》于2021年9月13日发表于《中华儿科杂志》,作者为:中华医学会儿科学分会临床药理学组,国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会,中华儿科杂志编辑委员会。

《中华儿科杂志》是由中国科协主管,由中华医学会主办的期刊。这份期刊的权威程度可以从下面报道得知:2019年《中华儿科杂志》获颁第三届中国出版政府奖期刊奖。中国出版政府奖是我国新闻出版行业国家级最高奖项,每3年评奖一次。第三届中国出版政府奖共有20种获奖优秀期刊、40种提名奖期刊从9000多种期刊中脱颖而出。获奖期刊中有6种是中国科协主管的期刊,《中华儿科杂志》是本届唯一获奖的中华医学会主办的期刊。

实际上推崇科学育儿的父母早就知道了,权威医学组织均不推荐儿童使用止咳药、祛痰药、感冒药!但为什么基层的医生不知道这一点,反倒是让人觉得是奇怪的!早在2016年8月,那时候我才500粉丝吧,我就在微博发过这些关于化痰/祛痰的内容。而在最近五年,我则数百次提醒过不要给孩子吃感冒药、止咳药和化痰药!

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《中华儿科杂志》的计划书文章里指出了为什么国际上已有多部儿童咳嗽的管理指南发表,而我国医务工作者在临床实践中仍存在咳嗽病因诊断不清、混淆和治疗不规范的情况。但是中华儿科杂志指出的四个原因根本就不是主要原因,真正的原因其实是最后一句话:目前临床医生对于指南的依从性不高,使得指南的实施效果欠佳。我简单解释一下就是:中国绝大多数基层医生根本就不看指南——在他们看来,指南就是用来被超越的。这种论调其实不值一驳,有兴趣的朋友可以看看棒棒医生的三篇科普:
① 棒棒医生:大量真实案例可以证明疗效吗
 棒棒医生:指南是不懂临床的人乱搞出来的吗?
③ 棒棒医生:什么样的医生才有资格超指南用药呢?

最后我摘出中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)里的精华内容。

摘要

咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状。为进一步提高儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平,促进儿科临床实践的标准化,特制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)”。本指南的推荐意见基于当前可得的证据,回答了19个儿童咳嗽诊断、治疗和健康教育等方面的重要临床问题,以期指导儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽。

咳嗽的本质是呼吸道对各种刺激的保护性反射,也是呼吸系统疾病常见的症状和就诊原因。研究显示超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次,14%的患儿就诊次数甚至超过15次。我们历时1年制订了“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)”,首次尝试以儿童咳嗽症状为主线,包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点,基于当前可获得的国内外最佳证据,采用证据质量和推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)系统,充分考虑患儿及家长意愿和价值观,综合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推荐意见,回答了儿童咳嗽病因诊断、评估治疗以及健康教育等重要问题,以期在临床实践的基础上给出循证推荐意见,进一步提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。

一、指南形成方法


本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册和美国医学研究所关于临床实践指南的定义制订,采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级(表1),并按照卫生保健实践指南的报告条目(RIGHT)进行报告。

本指南普遍适用于接诊儿童患者的各医疗机构,指南的使用人群是临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师,指南的目标人群是因咳嗽而就诊的患儿。

二、儿童咳嗽相关术语


1. 咳嗽病程:按照咳嗽持续时间,儿童咳嗽分为急性咳嗽(<2周)、迁延性咳嗽(2~4周)和慢性咳嗽(>4周)。

2. 咳嗽性质分类:根据无痰或有痰,将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。

3. 特异性慢性咳嗽:指可归因于潜在疾病(通常是肺部来源)的慢性咳嗽。通过检查与评估,大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。

4. 非特异性慢性咳嗽:指咳嗽为主要或唯一表现,经适当检查与评估后,仍然没有明确病因的慢性咳嗽。

三、儿童咳嗽诊断和评估


临床问题1:中国儿童慢性咳嗽的常见病因是什么?

推荐意见1:中国儿童慢性咳嗽的常见病因是咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)和感染后咳嗽(PIC)(1B);应重视不同年龄段儿童慢性咳嗽病因的差异,<6岁儿童慢性咳嗽病因常见的是PIC、CVA和UACS,婴幼儿慢性咳嗽要警惕支气管异物吸入的可能;≥6岁儿童慢性咳嗽病因则以UACS和CVA为主,心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例随年龄增长逐渐增加(1B)。


临床问题2:慢性咳嗽患儿是否需要常规进行胸部影像学检查?

推荐意见2:推荐胸部X线片检查作为慢性咳嗽患儿的初始评估方法(1B);当胸部X线片不能明确病因,或当慢性湿性咳嗽患儿出现特异体征[如杵状指(趾)]或高度怀疑气道异物吸入时,建议行胸部CT检查(2B)。


临床问题3:慢性咳嗽患儿是否需要常规进行肺通气功能检查?

推荐意见3:对≥6岁慢性咳嗽患儿,推荐常规进行肺通气功能检查(1B)。


临床问题4:慢性咳嗽患儿是否需要进行呼出气一氧化氮(FeNO)检测?

推荐意见4:对疑似咳嗽变异性哮喘(CVA)的慢性咳嗽患儿,建议使用FeNO检测辅助诊断(2C)。


临床问题5:慢性咳嗽患儿是否需要常规进行过敏原检查(皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测)?

推荐意见5:不推荐慢性咳嗽患儿常规进行过敏原检查;对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿,推荐过敏原检查(1C)。

临床问题6:慢性咳嗽患儿何时需要支气管镜检查?

推荐意见6:建议在非侵入性常规检查不能明确慢性咳嗽病因或高度怀疑气道发育异常、气道阻塞或异物等情况下,根据病史和医生意见判定是否需要支气管镜检查(2C)。


临床问题7:慢性咳嗽患儿何时需要转诊呼吸专科就诊?

推荐意见7:慢性咳嗽患儿经基层全科医生或非呼吸专科医生经验性治疗2周及以上效果不佳者或提示有基础疾病或潜在严重疾病时,建议转诊至儿童呼吸专科(2C)。

四、儿童咳嗽治疗和干预


临床问题8:咳嗽患儿是否需要常规使用抗菌药物?当有使用抗菌药物指征时,推荐何种抗菌药物?

推荐意见8:不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗菌药物治疗(1A)。当临床判断急性咳嗽患儿需要使用抗菌药物时,建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾,常规疗程为5~7 d(2C)。推荐经验性使用抗菌药物治疗慢性湿性咳嗽患儿;首选口服阿莫西林-克拉维酸钾(7∶1~14∶1)25~30 mg/(kg·次)(按阿莫西林剂量计算),每12小时1次,疗程至少2周(阿莫西林最大剂量不超过2 g/d)(1C)。

儿童急性咳嗽通常是由病毒感染引起,具有自限性。早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程,反而会导致药物不良反应和诱导细菌耐药,因此不予常规推荐。当急性咳嗽病程迁延或症状加重时,尤其有基础疾病的儿童,需要考虑合并细菌感染的可能并经验性使用抗菌药物治疗。

PBB是引起5岁以下儿童慢性湿性咳嗽的重要病因,PBB患儿,若下呼吸道标本病原体培养阳性,且菌落计数≥104菌落形成单位/ml时,称为“基于微生物学诊断的PBB”,以区别于基于临床诊断的PBB 。引起PBB的常见病原体包括未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等,均对阿莫西林-克拉维酸钾敏感。

临床问题9:急性咳嗽患儿是否需要使用祛痰药治疗?

推荐意见9:不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗(1A)。

目前缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道,不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异,欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药,加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。祛痰药仅对湿性咳嗽、痰液阻塞、影响患儿生活和学习时可酌情使用。


临床问题10:咳嗽患儿是否需要使用抗组胺药治疗?

推荐意见10:不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗(1B);对于变应性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征(UACS)患儿,推荐口服第2代抗组胺药(1B);对于6岁及以上非变应性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征(UACS)患儿,建议可以使用第1代抗组胺药联合减充血剂进行治疗(2D)。

一项系统评价发现:蜂蜜在降低咳嗽频率、缓解咳嗽严重程度和改善儿童睡眠等方面比苯海拉明更好。


临床问题11:咳嗽患儿是否需要使用支气管舒张剂治疗?

推荐意见11:不推荐急性咳嗽患儿常规使用支气管舒张剂治疗(1A);对于疑似咳嗽变异性哮喘(CVA)患儿,推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗(1B)。

支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽,且过量可能引起如震颤、心动过速等不良反应,故不推荐常规使用。


临床问题12:急性咳嗽患儿是否需要使用镇咳药治疗?

推荐意见12:不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗(1A)。


临床问题13:慢性非特异性咳嗽患儿是否需要吸入性糖皮质激素(ICS)治疗?

推荐意见13:对于慢性非特异性咳嗽患儿,建议使用ICS治疗2~4周后对患儿进行重新评估(2B)。


临床问题14:慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用白三烯受体拮抗剂(LTRA)治疗?

推荐意见14:不建议慢性非特异性咳嗽患儿常规使用LTRA治疗(2B)。


临床问题15:慢性咳嗽患儿是否需要使用免疫调节剂治疗?

推荐意见15:不推荐慢性咳嗽患儿常规使用免疫调节剂治疗(1B);对于反复呼吸道感染(RRTI)引起的慢性咳嗽患儿,可试用免疫调节剂治疗(2C)。


临床问题16:慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用抑酸药治疗?

推荐意见16:不推荐慢性非特异性咳嗽患儿经验性使用抑酸药治疗(1C)。


临床问题17:如何治疗儿童心因性咳嗽和习惯性咳嗽?

推荐意见17:对于心因性咳嗽患儿,建议使用催眠、暗示、咨询和心理安慰等非药物干预疗法(2C);对于习惯性咳嗽患儿,如症状不影响生活、学习和社交活动时无需干预,如有影响时建议参照抽动障碍进行诊疗(2C)。

五、儿童咳嗽健康教育


临床问题18咳嗽患儿是否需要脱离吸烟环境?

推荐意见18:推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境(1B)。

父母都有吸烟习惯的家庭中,大约50%的11岁以下儿童有经常咳嗽病史。多项系统评价表明,吸烟环境与儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有关。因此,让儿童远离吸烟环境对呼吸道健康非常重要。


临床问题19:儿童急性呼吸道感染致咳嗽自然持续时间通常会有多长?

推荐意见19:超过50%的儿童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持续时间会超过10 d,因此必要的观察和等待很重要。建议医务工作者在接诊咳嗽儿童时,需要对家长进行有关咳嗽自然病程的教育(2B)。

急性呼吸道感染是引起儿童咳嗽最常见的原因,研究报道<6岁儿童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。自然病程教育有利于缓解由于家长的焦虑所导致的频繁就诊和抗菌药物滥用。


根据本指南推荐意见,形成以下儿童咳嗽诊断治疗流程(图1),以期循序渐进地去思索、诊断和治疗。



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