生命逝如斯,一份关于自杀的分析报告

精神时间 2021-10-14 20:40

记得曾经有一名抑郁症患者向我诉说了他自杀的经历,他当时吞服了 1 整瓶 25mg 的氯氮平,家人发现时立即把他送进了急诊室,经过洗胃和对症治疗,他的生命被挽救回来。但是这一切对他来说像做一场梦——梦里,有好几个「坏人」按住他的嘴,边吼着:「张开嘴!」边向嘴里塞着什么东西,他用力地闭嘴、挣扎着,意念中呼喊:「妈,快救救我……」


当我听到他的故事时,不禁感叹,一个鲜活的生命差一点稍纵即逝。在工作的几年中,我也相继了解到有酒精依赖、双相情感障碍的患者出院后用自杀的方式结束了生命。自杀真的是一个需要我们关注及迫切需要解决的问题。


全世界每年约有 80 万人死于自杀,占所有死亡人数的 1.5%。自杀是北美第 10 大死因,也是全世界 15 至 24 岁人群中最主要的死亡原因。


自杀的危险因素


自杀是生物 - 心理 - 社会因素综合作用导致的结果。总结以往的研究结果,目前比较公认的因素包括生物学因素如精神疾病、物质滥用、家族自杀史、躯体疾病等,心理因素如人格障碍、抑郁情绪、绝望感、焦虑等,社会文化因素如应激生活事件、社会支持、家庭功能不良等。

自杀最核心的危险因素是自杀意念、自杀计划和准备之前的自杀尝试。情感障碍,尤其是抑郁症,是与自杀关系最为密切的精神疾病,绝望感被认为是自杀人群的预测风险因素之一。

自杀风险评估



自杀风险五步评估分级法(SAFE-T)是由美国自杀预防资源中心等多个机构共同研制,该工具括 5 部分:识别自杀危险因素、识别自杀保护因素、询问自杀相关情况、确定自杀风险等级和干预措施、总结,每个部分都通过标准化表格来帮助评估者收集信息。

SAFE-T 的评估者仅限于医务工作者和经过相关培训的人员,评估者通过半结构式访谈收集患者的自杀危险因素、保护因素、自杀意念、行为、计划等信息,将患者的自杀风险分为高中低 3 个等级,并且分别对应不同等级的干预措施。

SAFE-T 不仅为评估者进行访谈或观察提供了可依据的系统框架,而且为确定自杀风险等级的评定提供了标准。美国医院评审联合委员会推荐 SAFE-T 作为自杀风险评估工具在医疗场所中使用。自杀倾向成人患者的护理:急诊科专家共识指出,SAFE-T 适用于急诊科的自杀风险评估。Mullinax 等在急诊科使用该工具,发现其灵敏性为 0.84。

针对患者自杀风险评估流程,TJC 把所有医疗机构的患者自杀风险评估流程分为 3 个步骤。第 1 步回顾所有患者个人和家族病史,寻找自杀高危人群;第 2 步运用简明标准化的筛查工具(PHQ-9、PSS)对所有患者进行自杀筛查,第 3 步对于初筛阳性的患者进行二次筛查或自杀风险评估,决定是否需要适当的治疗。

药理学治疗



大多数支持药物治疗防止精神病患者自杀的证据都来自观察性研究。为数不多的此类治疗的随机试验在研究自杀方面力度不足,并且依赖于替代结果(例如,自杀想法或抑郁症状)。与安慰剂相比,精神分裂症患者服用抗精神病药物的试验显示自杀率降低,但由于自杀人数较少,这些结果一直不确切。相反,在双相情感障碍或抑郁症患者中使用锂能降低自杀率的试验更令人信服。大多数精神药理学干预随机试验排除了有自杀意念或行为史的患者和那些积极自杀的患者,限制了研究结果的普适性,这被称为「个体设计」的特殊药物流行病学方法,考虑了个体患者中保持稳定的因素(例如,背景遗传风险和环境逆境),部分随机试验显示在接受锂治疗双相情感障碍的人中,自杀行为和完全自杀的发生率下降了 14%,在患有注意力缺陷多动障碍和高自杀率的年轻人中,自杀行为和完全自杀的发生率下降了 19%。治疗阿片类药物使用障碍(美沙酮和丁丙诺啡)的药物可降低吸毒者的完全自杀率。正在研究的预防抑郁症患者自杀的治疗方法包括麻醉剂氯胺酮、电击疗法和重复的经颅磁刺激,但这些方法尚未得到充分有效的试验证据。

心理治疗



对自杀预防心理治疗的研究主要针对自杀意念和思想的发展及其转化为自残计划;或者,关注他们与自杀相关的精神状态,如抑郁和焦虑症状。

一项包含各种心理治疗的 Meta 分析表明,在治疗期结束时,直接针对自杀意念和行为并提供应对策略的干预措施比治疗焦虑和抑郁有更好的效果,但这些差异在 1 年后减少。认知行为疗法的试验显示自杀意念减少了,由于绝望是自杀的预测因素之一,认知行为疗法被认为是通过减少绝望来调解的。以正念为基础的认知疗法,将认知行为技术与冥想和深呼吸相结合,提高了自杀者的情绪稳定性和解决问题的能力。辩证行为疗法是一种认知疗法,涉及个人和群体治疗,重点是让人们继续接受治疗,并帮助他们学会管理情绪和学习正念技能。在 12 项试验中,这种疗法减少了自我伤害,但效果很小。

一项关于家庭治疗的研究表明,家庭治疗对伤害自己的青少年的自杀率并没有减少。另一项研究表明,互联网管理的自助疗法可能为难以接触的群体提供途径,例如那些有负面医疗经验的人,或经济或时间限制阻碍获得护理的人,但这些发现并没有在类似的试验中被复制。


参考资料:
Fazel S, RunesonB. Suicide. N Engl J Med. 2020 Jan 16;382(3):266-274. doi:10.1056/NEJMra1902944. Erratum in: N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):1078.PMID: 31940700; PMCID: PMC7116087.


题图 | 站酷海洛
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