浙江惠民保启示录

慧保天下 2021-11-25 22:48

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作为城市定制型商业医疗保险,被冠以不同名头的“惠民保”产品已经在全国呈现遍地开花之势。


一方面,由于人口老龄化加剧、医疗健康需求持续释放等原因,在实现基本医疗保险应保尽保的基础上,促进商业补充医疗保险发展成为一条必要且有效的路径,另一方面,健康告知像一张“筛子”,过滤了“非健康体”,将其挡在保险保障的门外,这让“带病投保”的呼声愈发高涨。


在此背景下,“惠民保”在全国加速落地,成为保险业“顶流”。尽管各地参保率参差不齐,但是作为全国建设共同富裕示范区试点地区的浙江省,在经过近一年的探索后,取得的成效颇为亮眼,成为当之无愧的惠民保“高地”,杭州“益联保”、绍兴“越惠保”、衢州“惠衢保”、嘉兴“大病无忧”等项目更先后成为“网红”。秘诀何在?对于其他省市而言,浙江省惠民保模式背后,又有哪些值得学习借鉴之处?



01

浙江掀起惠民保热潮:辖内10城上马16个项目,1825.8万人参保


2020年6月以来,惠民保先后在浙江10地落地开花,从首年运营情况来看,呈现出参保率、赔付率双高的特点。


截至9月末,浙江省辖内普惠型商业补充医疗保险承保人数1825.8万人,已经达到基本医保参保人数的43.1%。


据『慧保天下』不完全统计,浙江辖内杭州、温州、绍兴、衢州、嘉兴、舟山、丽水、湖州、台州、宁波等10地已经先后推出17个城市定制型商业医疗险保险项目,除目前已经停售的嘉兴惠嘉保外,其他项目参保率普遍都在40%以上,预计赔付率均高于80%。


与全国平均水平相比,更能凸显浙江惠民保的样本意义——业内人士介绍,目前全国大部分地区的惠民保项目参保率普遍较低。普遍在1%-15%之间,参保率低的地区甚至不足5%,与之相比,浙江各地的惠民保项目都堪称样本。


①杭州西湖益联保:470万人参保,人数创浙江省之最


杭州市一共推出3款城市定制型商业医疗险,其中,“西湖益联保”社会反响最强烈,其也是由杭州市医疗保障局唯一引导支持的惠民保项目。


2021年1月20日,西湖益联保上线后,首日投保人数就突破了30万,3天投保人数突破100万,2021年度累计470.24万人参保,参保率达到42%,参保人数创下浙江之最,放眼全国,在主要城市的同类型产品中,也名列前茅。


从赔付情况来看,截至2021年10月底,“西湖益联保”总体赔付5.08万人、33.49万人次,赔付金额4.08亿元,预计全年赔付人数8万人,约90%的保费将用于减轻参保人的看病负担。


以目前“西湖益联保”单笔赔付最高金额的赔案为例,该参保人总医疗费用370余万元,各类医保支付86万余元,“西湖益联保”支付超过121万元,对个人负担费用明显减负。


②绍兴越惠保:306.8万人参保,首年参保率达67%


参保人数位居第二的是绍兴市首款普惠型商业补充医疗保险——越惠保,于2021年1月推出,全市共有306.8万人参保,实现首年参保率67%,位居浙江省第三。


截至10月20日,“越惠保”共理赔47285人、181392人次,赔付金额1.866亿元,高于浙江省平均水平。经测算,“越惠保”全年赔付金额将达到2.77亿元左右,赔付率将达到90%左右。


③嘉兴大病无忧:首年实现64.6%参保率,预计全年赔付率将达80%


“大病无忧”被嘉兴视为医保领域推进共同富裕的一张“金名片”。2021年5月31日,“大病无忧”发布,截止7月31日,其参保人数就已经达到268.27万人,参保率达到64.60%。具体而言,嘉兴本级及五县市参保率均超过60%,其中海宁市参保率更是达到70.43%。


截至2021年11月11日,“嘉兴大病无忧”累计赔付3.01万人、赔付金额1.13亿元。预计今年赔付人数将达4.52万人,赔付金额约2.15亿元,赔付率达到80%左右。


④丽水浙丽保:204.2万人参保,85.23%参保率创浙江之最 


得益于多渠道便捷参保,政府大力支持等,2021年,丽水浙丽保全市参保人数达到204.2万人,参保人数达到基本医保参保人数的85.23%,远超全国各类普惠型商业健康险。


截至7月14日,丽水市“浙丽保”项目已赔付6608人、79177人次,赔付总额达到3607.41万元。


⑤湖州南太湖健康保:175.22万人投保,参保率61.6% 


2021年5月20日,湖州南太湖健康保上线,截止7月1日收官,2021年度“南太湖健康保”共有175.22万人投保,参保率61.6%。截止到10月底,湖州市28096人获得赔付,理赔金额达9177万元。


⑥衢州惠衢保:169万人参保,参保率72.9%


2020年12月14日,衢州惠衢保开通缴费通道。截止2021年1月31日,“惠衢保”累计为超过169万衢州人提供保障,参保率达到72.9%。


从赔付情况来看,截至2021年10月13日,惠衢保已为衢州全市参保人员提供1.65万人次报销服务,结算报销款8489.37万元。


⑦温州益康保:162.11万人参保,参保率20.33%


温州“益康保”于2021年3月1日上线,公开数据显示,全市共有162.11万人参保,参保率为20.33%。


截至10月18日,益康保累计赔偿人次2.63万,受益人数9590人,累计赔付金额7901.16万元。预测全年赔付金额达到26800万元,理赔率达到92%。


⑧舟山舟惠保:32.4万人参保,参保率33%


2021年4月23日,舟山舟惠保上线,2021年度参保人达32.4万,占舟山基本医保人群的33%。


截至目前,“舟惠保”共计赔付约9.2万人次,赔付金额达1260万元,产品预计90%的保费将用于赔付。


⑨宁波天一甬宁保:总参保人数超192万,参保率达25.11%


自2021年8月10日发布以来,宁波天一甬宁保总参保人数超192万,参保覆盖率达25.11%。自2021年9月1日保障生效日起,截至10月31日,天一甬宁保共受理理赔案件超1000件,累计为近900名用户提供理赔服务,从赔付金额看,天一甬宁保单笔赔付案件最高金额为14.14万元。


据悉,宁波一共推出4款城市定制型商业医疗险,其中宁波市民保和甬惠保在首年保障期结束后升级合并为“天一甬宁保”,10家保险公司联合承保。


⑩台州利民保:要求参保率超60%,职工医保人员100%参保


2021年9月15日,台州利民保上线,并同样将“利民保”参保率纳入2021年度目标责任制考核内容,要求各乡镇城乡居民参保率要求在60%以上,职工医保人员更是要100%参保,并定期对各乡镇(街道)、部门台州利民保参保缴费工作进度进行通报……



02

浙江惠民保为何热?政府大力支持,多元筹资、一站式结算加持…… 


从目前来看,浙江省各地的惠民保项目发展水平均高于全国整体水平,形成了事实上的惠民保“高地”,这种“高”不仅体现在参保率高,也体现为赔付率高。为什么会出现这种情况?归根结底,离不开政府的大力推动。


政府接连发文,大力推动惠民保发展,并将其视为建设共同富裕示范区的重要部署之一


2020年以来,浙江省先后推出系列政策文件,把惠民保作为防止居民因病返贫的一张“防护网”,由地方政府主动纳入政绩考核加以推进。此外,政策还对各地“惠民保”业务划定了相关赔付线。


2020年11月27日,浙江省下发《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》,明确推动“惠民保”发展,标志着浙江省商业补充医疗保险项目全面启动。


2020年12月6日,浙江省出台《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,提出了浙江省医疗保障事业未来10年的主要目标。其中提及,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系,医疗保障治理现代化水平走在全国前列——在构建多层次医疗保障制度体系的目标倒逼下,浙江省各地更加重视“惠民保”发展。


2021年10月,浙江省下发《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》,把推广城市定制型商业医疗险工作放到推进共同富裕的高度来认识,并提出各市医保局要及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素,按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上,待遇覆盖面达到一定比例的要求,及时调整赔付责任和起付线。


除此之外,《通知》还要求制定出台《浙江省商业补充医疗保险赔付指导清单管理办法》,指导商业保险公司建立商业补充医疗保险赔付指导清单,便于医药机构采购使用和支付结算。


随着以上政策先后出台,浙江省各设区市医疗保障部门积极部署、精心组织、扎实推进开展商业补充医疗保险,在政策制定、产品设计、参保动员、宣传推广、信息支持、保费征收、参保资助、税收优惠、经办服务和监督管理等方面对商业保险公司给予了大力支持。


以绍兴为例,该市市委市政府将越惠保工作纳入对下属区、县(市)党委政府年度目标责任制考核,形成市县乡村四级联动、合力推进的局面。这种“纵向到底”的组织发动工作,有力地推动了越惠保的参保工作。


政府以及相关部门的支持是全方位的,不仅提供政策支持,还提供数据支持


惠民保的精细化运营离不开地方大数据的计算支撑。在承办保险公司开展产品设计和校验精算方面,浙江省各市医疗保障部门都为其提供了必要的数据支持,以提升商业补充医疗保险产品设计、定价的精准性和合理性。


多元筹资,积极鼓励群众参保


为鼓励群众参保,浙江省各地积极探索多元筹资,例如允许职工基本医疗保险参保人员利用个人历年账户余额购买商业补充医疗保险;允许职工个人历年账户为其省内基本医疗保险参保的家庭成员(配偶、子女、父母)购买商业补充医疗保险等。


此外,针对贫困对人群,浙江省财政部门还采取统筹资助的方式。例如,在湖州“南太湖健康保”投保中,政府财政合计出资370万元,共资助3.7万困难人员参保。


给予税收优惠


为鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险,浙江省还在税收优惠政策方面开动脑筋,允许购买经费按商业健康保险规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。例如,在宁波,企业为员工购买“工惠保”,可以在工资总额5%的范围内进行税前列支。


发挥“互联网+”优势,一站式理赔结算服务大大提升参保群众体验


为切实提高参保和理赔的便利性,浙江省充分发挥“互联网+”的优势,完善社会医疗保险与商业补充医疗保险联动经办管理模式,通过“浙里办”和商业补充医疗保险承办保险公司的 App,全面实施“网上参保”“掌上参保”。


此外,浙江省还全面实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付的“一站式”结算,解决了群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。


2021年6月21日,浙江省医保局联合浙江银保监局下发《浙江省大数据发展管理局关于做好商业补充医疗保险一站式结算的通知》,内容提出2021年8月31日前全省商业补充医疗保险实现市域内一站式结算;2022年底前全省商业补充医疗保险实现省域内一站式结算。


正是政策不断升温,多方努力协同加持,2021年以来浙江的城市定制型商业医疗险已经不同于上一年缺乏部署的情况,项目得到健康有序发展。



03

启示录:惠民保越来越像大病保险,普惠保障和商业利益的再平衡仍考验各方智慧


政府高度重视,全力推进,全面支持,高参保率、高赔付率……浙江惠民保如火如荼,给很多地方的惠民保项目继续推进打了样。


但值得关注的是,尽管火热如此,浙江惠民保仍面临一些待解的困局。


设计偏差仍不可避免


在浙江多地惠民保落地的第一年,不少产品在设计时由于经验数据不足,导致在设计上出现一些偏差。例如,杭州、衢州等地出现赔付率较低、惠及面较窄的问题。


为此,一些项目不得不重新进行了保险赔付测算,并进行待遇调整,不少产品后期还出台了优化理赔方案。


在后续的年份,如何保证产品设计合理,仍是一项挑战。


越来越像大病保险?


政府大力支持对于惠民保发展功不可没,但也正是因为政府的全面、深度介入,惠民保开始越来越像另一款“大病医保”。


例如,浙江省的惠民保定位基本都是“保本微利”,要求赔付率达到协议赔付率的90%以上,这远远高于普通商业健康险30%-70%的赔付率区间。


这样一来,如何提升保险公司长期参与的积极性,协调各家保险公司在区域内的“共保体”分工合作,依然需要政府和保险公司进行多方探索,以实现普惠保障和商业利益的再平衡。


“一城多保”加剧市场内卷


如同全国很多地区,在浙江部分城市,也出现了一个城市拥有多款惠民保产品的情况。例如,浙江杭州市先后上线了3个惠民保项目;宁波更是先后上线4个项目。


这意味着同一城市不同项目之间竞争加剧,这时保险公司的渠道,以及依托某些地方性渠道推广的力度,尤其是和当地资源紧密结合的能力,将会对产品的发展起到较大影响。


尤其在当前的价格下,跑量是托起市场的关键,一旦同城出现多个竞争产品,推广的能力和特殊渠道的争夺将变得更为激烈。


值得注意的是,在一些地区,不同惠民保项目之间的整合已经开始。2021年8月,在宁波市民保和甬惠保保障到期之际,两款产品统一升级为“天一甬宁保”,由10家公司组成了共保体。



附表  浙江10地上马的17个惠民保项目(2020年6月-2021年11月) 

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