市长要建医院,城投张总该怎么办?

信贷白话 2021-11-26 07:34
课程要点
【博主讲堂】课程一“2022年政府投融资及银行政信业务新趋势新方法”要点:

1.地方政府如何利用有限的财力,撬动金融,促进融资、基建、经济高质量发展和财力培育;

2.城投企业如何通过市场化融资实现政府的施政目标,同时做大做强自己;

3.银行和建企如何以专业能力获取政府业务,获得竞争优势。

本课程适合地方政府党政领导、职能部门领导、城投董事长总经理、银行行长和高级客户经理参加。12月9日武汉,欢迎您的到来!
作者:工隆建通 薄著
来源:信贷白话

张总,是某地级市城投公司的董事长。10月的一天中午,在结束上午市里的会议后,张总有些心情沉重地回到公司办公室。
他让办公室王秘书替他倒了一杯茶,自己背靠椅背坐在椅子上,脑海里反复回响着市长那句话“无论如何,今年这个医院都必须动工!”
三年前,刚到任的市长在详细了解了市里面的情况后,计划启动一系列的惠民工程,为市民创造一个更便利的生活环境。
扩建市中心医院便是其中一个。随着当地人口的逐年增加,医疗资源日趋紧张,市民们住院看病成了一个大问题,市长把扩建医院列入了自己任期内必完成的清单里。
但是,建医院的资金却不好解决。市中心医院联系了多家银行,这些银行对于做点流动资金贷款、搞点保理融资都十分积极,但要申请固定资产项目建设贷款,他们都表示为难。
这个情况,中心医院的上级主管单位市卫健委也是知道的。
因为中央层面的政策,一直限制公立医院举债建设。
2009年3月17日,《关于深化医药卫生体制改革的意见》:严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。
2015年《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》要求:明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准。床位规模按照功能定位、当地医疗服务需求等情况予以核定。严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。 
不仅是县医院。同年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求:从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备,对超出规模标准的公立医院,要采取综合措施,逐步压缩床位。严禁公立医院举债建设和超标准装修。 
2017年《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)仍然严禁公立医院举债建设
扩建医院,总投资需要十几个亿,没有钱,中心医院扩建的项目就一直没有动起来。
前年底,新冠疫情爆发,全国公共医疗资源的不足为各地政府敲响了警钟,中心医院的扩建项目更为急迫。市长也逐渐明确,医院扩建的院区要办成传染病医院。
传染病医院作为公共医疗机构必须是公立医院性质,如前文所述,公立医院是不允许举债建设的,而市政府财政紧张,要用钱的地方很多,暂时没有这么大的款项安排基建拨款,还是要想办法在市场上筹集资金。
这个任务就落到了城投张总的头上。
这个任务可不简单。因为,自2016年以后,加强地方政府隐性债务管控,在政府财政不安排建设资金的情况下,筹集资金建设医院,还要避免形成政府隐性债务。------这也是市长对张总的要求:事交给你们城投想办法;事要办成,还不能违规!
城投张总该怎么办?
按说这其实是个好事,因为城投自成立以来,一直做政府工程代建和土地平整、土地出让金返还的业务,眼看也做不下去了,城投需要转型,进入医疗康养领域是个不错的选择。而且,市中心医院在当地的也是数一数二的,每天患者不断,一年起码也有好几个亿的收入。
问题是,新建院区的钱怎么筹?城投跟医院怎么合作?谁来立项,谁来建设,谁来运营?
张总在办公室上半躺了一会儿,忽然有了主意。
他把王秘书叫过来,从手机关注的微信公众号“信贷白话”上,转了几篇文章给王秘书,说:“你把这几篇文章打印出来,我要好好看看”。
那几篇文章是:那些年,关于医院贷款的那些政策 , “以租代建”到底行不行? ,  从“以租代建”到“建办分离”  , 医院贷款,路在何方?  ,  一文了解医院基建贷款
让我们先从医院的分类说起。

一、医院的分类

1. 按规模分类

按照《医院分级管理标准》,医院经过功能、设施、技术力量等方面的评审,确定为三级,每级再划分为甲、乙、丙三等,其中三级医院增设特等,因此医院共分三级十等。

按照由高到低排名为,三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲乙丙等、一级甲乙丙等。

2. 按经营模式分类

按照经营模式,医院可以分为非营利性医院与营利性医院。

非营利性医院的利润只能用于医院的发展。非营利性医院不属于企业,享受财政补助与税收优惠。

营利性医院的利润归股东和投资者所有与支配。盈利性医院属于企业,基本没有财政补助,享受有限的税收优惠。

3. 按出资方分类

政府出资设立的医院为公立医院,社会方出资设立的医院为私立医院又称社办医院或民营医院。

所有的公立医院都是非营利性医院,所有的营利性医院都是私立医院,非营利性医院既可以是公立医院也可以是私立医院。

整合2、3分类后,医院可分为公立非营利性医院、私立非营利性医院、私立营利性医院三种。

二、相关限制与支持政策

自2009年以来的医改政策,对公立医院贷款是限制的,前文已经介绍。

这些年对于社会力量办医的,政策则是十分支持的。简单列举如下:

2010年《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》-国办发〔2010〕58号:

各地在制定和调整本地区区域卫生规划、医疗机构设置规划和其他医疗卫生资源配置规划时,要给非公立医疗机构留有合理空间。需要调整和新增医疗卫生资源时,在符合准入标准的条件下,优先考虑由社会资本举办医疗机构。

引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制,积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构,适度降低公立医院的比重。

同年《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》-国办发45号:

将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构纳入政府补助范围,在临床重点专科建设、人才培养等方面,执行与公立医疗机构同等补助政策。

通过特许经营、公建民营、民办公助等模式,支持社会力量举办非营利性医疗机构,健全法人治理结构,建立现代医院管理制度。

鼓励社会办医疗机构以股权融资、项目融资等方式筹集开办费和发展资金。

支持符合条件的社会办营利性医疗机构上市融资或发行债券,对接多层次资本市场,利用多种融资工具进行融资。

鼓励金融机构根据医疗机构特点创新金融产品和服务方式,扩大业务规模。拓宽信贷抵押担保物范围,探索允许社会办医疗机构利用有偿取得的用于非医疗用途的土地使用权和产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款。

鼓励社会办医疗机构在银行间债券市场注册发行非金融企业债务融资工具筹集资金,鼓励各类创业投资机构和融资担保机构对医疗领域创新型业态、小微企业开展业务。

---在限制乃至禁止公立医院融资建设的同时,对于社办医院则积极支持其融资。

三、目前较常见的医院融资模式

1. 保理融资或应收账款质押融资

该模式属于间接支持医院的行为,缓解医院应付账款紧张,属于解决医院的流动资金。该类业务,多是银行主动授信,聚焦于当地核心区域和周边区县公立医院、民营医院,核心是贸易背景核实,这其中最关键的又是医院的确权。

2. 流动资金贷款

从《流动资金贷款管理暂行办法》看,申请人是企(事)业法人,用途是日常生产经营周转,医院也符合这两个特点。实务中,各银行机构均会给予医院流贷支持。

需要注意的是,前述文件均提到“严禁公立医院举债建设”、“严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备”。可以看到,公立医院用途如果是采购药品,按照文件理解,不属于禁止范围。

不过,流贷可以做,但不能用于基建融资和购买大型设备。建设新院区无法采用上述融资方式。

3. 融资租赁

2015年的国办发69号文鼓励金融租赁公司参与医药卫生服务领域,但之前关于公立医院融资的相关文件的导向是不鼓励的,比如《关于印发医院财务制度的通知》(财社[2010]306号):医院原则上不得借入非流动负债,确需介入或融资租赁的,应按规定报主管部门(或举办单位)会同有关部门审批,并原则上由政府负责偿还。

目前,各地各级医院做融资租赁的还是比较多的,多数用于医院引进设备,属于正常的用途。

但也有以售后回租方式融资用于基建的,还有变相为地方政府或城投融资的。这些目前都被政策明确为不合规、会形成隐性债务的模式。

4. 政府和社会资本合作(PPP)

查询财政部政府和社会资本合作中心官网项目库信息公开模块,经梳理,一年内合计有27个医院项目采用PPP模式,合计金额约186亿元,其中只有3个项目进入执行阶段,其余多数是准备阶段。回报机制只有一个是使用者付费,其余均为可行性缺口补助。

目前多数医院PPP项目仍由代表政府方的公立医院运营管理,社会资本主要负责基建和融资,融资的还款来源仍是公立医院的经营收入,未能达到PPP由社会资本运营项目以提高技术和管理水平的宗旨。采用这种模式主要是为了规避公立医院不得融资基建的政策。

一些不规范的PPP模式其实是走了弯路,其实大可不必。

采取PPP模式,要按照PPP的管理要求编制报告,走流程,手续多、环节多、落地慢。

5. 专项债

2019年6月10日中共中央办公厅、国务院办公厅联合发布《关于做好地方政府专项债券发行及配套融资工作的通知》(厅字〔2019〕33号),鼓励地方政府和金融机构依法合规使用专项债券和其他市场化融资方式,重点支持……医疗健康……等领域。

2020年3月31日,国务院常务会议确定再提前下达一批地方政府专项债券额度,扩大有效投资。2020年全年专项债的发行领域新增了应急医疗救治设施、公共卫生设施等领域。

专项债是解决公立医院基建资金需求的合适方式。但是专项债的额度有限,并非想发就发。

四、无奈的办法---以租代建

“以租代建”的模式,即:政府不再投资建设学校和医院设施,而是由城投去建设,然后,由公立学校和医院租用,向城投支付租金。 

疫情之后,暴露出公共医疗服务设施不足,亟需新建一批医院。由于财力不足,地方政府要求城投筹集资金建设医院设施,然后由公立医院租用。 

“以租代建”模式的作用: 

一是能够缓解财政一次性投入压力。“以租代建”模式下,财政部门逐年支付租赁费用或学位补贴,支付年限长达10年以上,可缓解财政一次性投入的压力; 

二是增加城投、国企的收入,解决其持续发展问题; 

三是能够保证医院学校的公办性质。 

但是,“以租代建”模式下,城投国企建设学校医院是由政府安排进行的,医院学校都是预算管理的公益性单位,其租金支付的实际来源是政府财政资金,所以也有人认为,“以租代建”实际是政府延期付款变相融资,极易被认定政府隐性债务。

因此在操作上必须进行合理的规划和设计,薄著老师在从“以租代建”到“建办分离”中有详细说明。


五、医院贷款是否构成政府隐性债务?

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》国办发〔2017〕67号:“公立医院作为预算单位,所有收支纳入部门预算统一管理”

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2020年6月1日起施行:“政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质,所有收支均纳入预算管理”

2010年财社306号《医院财务制度》(公立医院财务制度):"第六十一条 医院原则上不得借入非流动负债,确需借入或融资租赁的,应按规定报主管部门(或举办单位)会同有关部门审批,并原则上由政府负责偿还"

公立医院属于公益性事业单位,以上规定说明公立医院的债务是政府性债务,明确政府对医院的债务具有偿还责任。

以上规定也反映了,公立医院可以做流贷,期限在一年内的短期融资,以医院年度内的收入作为还款来源,可以不构成隐性债务。

不过,2010年财社306号《医院财务制度》第九条明确:国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。地方可结合本地实际,对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

------有人据此认为政府对医院是差额拨款,如果该医院有收入结余、不需要财政补贴,而且当地也有政策,医院的收支结余可自行安排用于本院的医疗事业发展,则医院以收支结余作为还款来源不应构成政府隐性债务。

不过,一方面,这种解释并不被广泛认可;二,即使这种解释被当地监管所默认,现实中,有收支结余的医院、医院的收支结余都很少,难以支撑大金额、长期限的基建贷款。

还有人认为,2019年中办国办《专项债与配套市场化融资》通知中说:

对于收益兼有政府性基金收入和其他经营性专项收入,且偿还专项债券本息后仍有剩余专项收入的重大项目,可以由有关企业法人项目单位根据剩余专项收入情况向金融机构市场化融资。

------有人认为,如果公立医院经营收入具有偿债能力的话,其融资属于市场化融资。

不过,最后这种说法显然没有注意到公立医院并不是企业法人项目单位,而是事业单位。

六、未来医院贷款的路径分析:

信贷白话博主(薄著老师)认为,未来监管不会放开公立医院自主贷款、举债基建。对于公立医院建设的资金问题,会加大财政投入(财政收入或发债收入) 然后就是各地各种想办法、搭模式。

以下各种做法,会在较长时间内存在:

1. 城投转型,作为社会资本与公立医院合作举办非营利性医院,即社办非营利医院。

据湖北日报报道,2020年2月7日上午,黄石市城发集团副总经理、党委委员兼鄂东医养集团有限公司党委书记余福安在主持召开鄂东医养集团疫情防控工作会议时,针对当前疫情防控工作特别强调“现在市防疫指挥部在分派任务时,没有通过医养集团,就直接将任务分派到各个医院,应该要先通过医养集团(再安排)”。会后,鄂东医养集团下属第二、四、五医院均拟按这一要求执行疫情防控任务。

2月8日,黄石市纪委通报:经市委研究决定,免去余福安市城发集团副总经理、鄂东医养集团有限公司党委书记职务;市城发集团党委书记、董事长谈国华对此负领导责任,给予其批评教育处理。

该通报强调,在疫情防控阻击战的非常时期,余福安政治意识不强、大局意识淡薄、本位主义严重,不服从统一指挥,发表不当意见,对疫情防控工作造成不良影响。全市各级党组织和广大党员干部要从这起案例中汲取深刻教训,反躬自省,引以为戒。

以上通报说明,城投举办医院能够起到与公立医院一样的作用。

据其官网,鄂东医养集团是经黄石市政府批准,由市城发集团投资组建的集医疗、医药、养老、检验检测等服务于一体的国有健康产业集团。现有二级单位8家,下辖市二医院、五医院2家三级综合医院,四医院、十五冶医院2家二级综合医院,以及1家医药公司、1家康养公司、1家医学实验室、1家物业公司,管理13家社区康养中心和4家卫生服务中心。

说明以城投作为社会资本与公立医院合作举办非营利性医院,在各地已有实践。

2. 医院转型,成为混合制的医院,去经营管理城投投资建设的医院。还可以兼并、托管其他医院。

3. 城投建设医院,引入外地或上级医院经营管理。

4. PPP

5. 发行政府专项债券实施医院建设项目

6. 从“以租代建”到“建办分离”,注意操作细节的合规性。

7. 直接贷给公立医院基建贷款---当然是那种实在太好,挂号看病排长队、收支结余大的医院。这个要看当地的监管环境和银行的态度。

用了一个下午的时间,张总把上面的文章看了一遍,渐渐的,思路清晰了。
实际上,信贷白话的文章,张总几乎每篇都看,以上文章之前也看过,但是因为当时不负责医院融资的事,所以就没有细读。

根据这些文章的观点,再结合当地的专项债额度紧张、PPP落地慢等情况,张总大概有了三个方案:

方案一:保留公立医院性质,采取“建办分离”模式

如果市长要求新建医院必须是公立医院,那就是这个方案。张总的城投公司未来可以收取一定的租金,增加经营收入。

这种模式核心是要规避隐性债务,要注意操作细节上的合规要点。

方案二:办成民办医院,由张总的城投来建设医院,与市中心医院合作经营
这种模式下,医院是张总的城投公司作为企业开办的医院,属于社会力量办医院(俗称民办医院),医院作为民办医院可以向银行申请基建贷款,同时,贷款也不会形成政府的隐性债务。
这种模式下,医院的经营收入将并入张总城投的报表中,张总的城投公司从此有了经营性资产和经营性业务。
当然,这种模式下,医院就不再是公立医院的性质。市长会不会同意呢?
虽然是民办医院,可也是市里领导下的企业办的医院,完全可以做到召之即来、来之能战------这一点一定要给市长强调下,张总心里想。
方案三:是一个建筑公司给张总出的主意,即由该建筑公司的合作财务公司提供资金给城投公司,由城投公司建设医院,后续再采用方案一交由公立医院租赁经营,城投公司收取租金;也可采用方案二,由城投公司作为医院的业主,与公立医院合作经营。
方案三是在银行不贷款的情况下,筹集医院基建资金的方式。缺点是财务公司的借款期限相对较短,城投公司压力大;需要把工程安排给该建筑公司;同时,仍有形成政府隐性债务的问题,尤其是后续采用方案一的情况下。
好处是来钱快,而且,不在银行贷款,面临的监管会少一些。
总体看来,医院的融资建设在除建设民办医院以外的情况下的其他方式都有一定的合规性问题,而民办医院未来在承担传染病防治工作上也可能存在问题,几种方式均有利弊。
经过分析,张总决定,向市长主推方案二,因为不仅能把医院建起来,城投公司也可以发展医疗康养产业,逐步实现转型。
但若市里规划必须保留公立医院性质,则在以租代建的基础上,建议政府制定“建办分离”的政策,进一步隔离合规风险。
实在不行,医院开工进度要求太紧得情况下,那就方案三吧!啥办法呢?总要干事啊。



工 隆 建 通 智 库
【博主讲堂】
2022年政府投融资及银行政信业务新趋势新方法
12月9日 武汉
主讲人:薄著

【课程内容】
一、2021年监管政策对地方政府投融资的影响
1.加强国企债务风险管控的影响
2.银保监会15号文隐债监管加强的影响
3.财金40号函提示“ABO+”及“投资人+EPC"模式的影响
4.出让金、房地产和土拍市场受限的影响
5.绿色和低碳发展的影响

6.减税降费财政减收的影响

二、2022年经济金融和监管形势展望
1.疫情、世界经济、国内经济以及重大不确定性因素
2.隐性债务管控方面
3.基建投资规模方面
4.房地产市场监管方面
5.绿色和低碳发展政策方面
6.乡村振兴方面
7.高端制造业方面
8.参与国际竞争方面

9.银行信贷投向方面

三、2022年政府投融资逻辑
逻辑一:区分隐性债务和市场化融资(某市政道理河道整治景观提升“投资人+EPC”案例)
逻辑二:区分政府投资项目和非政府投资项目(某地级市滨海科创园F+EPC项目的模式变化案例)
逻辑三:改变政府资金使用方式(某市财政拨款发挥撬动作用案例)
逻辑四:做大做强城投(两县市城投整合发展案例)
逻辑五:规划有经营收入的项目(某县桥梁项目市场化融资案例)
逻辑六:以土地的最终产出规划项目(某交通项目一体化建设发展案例) 
应对一:发展EOD模式(某地级市山水林田湖草环境整治和房地产案例)

应对二:开展城市更新(某市城中村改造案例)

四、2022年基建的五个新特征
1、五个“新”

2、三个“更加”

五、存量资产融资及项目现金流的构造
(一)流域治理项目存量资产变现案例
(二)公共服务网络存量资产变现案例
(三)盘活存量资产的政策依据存盘资产融资的创新模式及其意义
(四)某国资委下属企业交易案例
(五)到底是REITs还是银行贷款?
  (六)REITs试点的银行机遇

(七)如何为项目构建现金流?

六、2022年政信发展超级方法论
1.地方政府通过有限的财力撬动金融,促进融资、基建、经济高质量发展和财力培育的方法;

2.城投企业如何在完成地方政府任务的同时做大做强自己,通过市场化融资实现政府的施政目标;

3.银行和建企如何以专业能力获取政府业务,获得竞争优势。

七、2022年政信与资本市场结合

1.资本市场与资本工具简介

2.北交所的设立及影响

3.利用资本市场融资  案例

4.利用资本市场化债  案例

5.利用资本市场招商  案例

6.利用资本市场做大做强城投  案例

八、地方政府隐性债务识别与化解

1.隐性债务的概念 案例

2.隐性债务的甄别要点 案例

3.不同行业隐债的甄别 案例

5.不同类型基建项目隐债甄别  案例

6.15号文之后,隐性债务防范与化解

7.隐性债务置换案例 案例

九、城投融资重点实务问题

1.政府如何安排资金用于项目?案例

2.政府的预算只有1年,但资金支付期需要十年,这个问题如何解决?案例

3.能否签订超过三年的政府支付合同?

4.专项债必须用于有一定收益的项目吗?案例

5.专项债与市场化融资怎么搞?案例

6.专项债做资本金应注意哪些问题?案例

7.专项债应该由谁来还?专项债是否不用城投去还?

8.如何区分项目的业主方、执行方、施工方和融资模式?

9.城投怎样利用专项债资金?案例

10.城投如何合规介入土储业务?案例

11.政府可否委托国企进行土地开发?案例

12.委托代建与授权开发有什么不同?案例

13.政府购买拆迁安置服务是否包括购买资金?案例

14.委托代建以及政府购买服务、政府采购工程能不能融资?案例

15.委托代建、政府购买服务、政府采购工程对城投的要求有什么不同?

16.土地出让金返还模式还可行吗?案例

17.土地出让金如何合规用于项目?案例

18.政府如何合规地把钱给到城投?案例

19.财政如何给城投合法合规注资?案例

20.如何以政府的补助补贴资金合规增强城投的还贷能力?案例

十、政府支持城投融资项目自平衡的方式

1.未来社区模式 案例

2.TOD模式 案例

3.EOD模式 案例

4.矿山生态修复自平衡模式 案例

5.砂石资源自平衡模式 案例

6.M0新型产业模式 案例

7.土地相关收益自平衡  案例
8.资源充分利用方式  案例
9.项目经营性挖掘方式  案例
10.异地平衡模式  案例
11.一二级综合开发模式  案例

12.产城一体化模式  案例

十一、城投做大做强5种模式

1.京投ABO模式 案例
2.园区运营商模式 案例

3.经营性项目城投委托代建模式 案例

4.授权开发+做大做强城投模式 案例

5.园区“授权+封闭运行”模式 案例

十二、新时代学校医院基建融资

(一)义务教育和公立医院融资的困境

(二)公立医院融资政策和模式

(三)义务教育相关政策及资金解决模式

(四)以租代建模式 案例

(五)政府合规补贴模式 案例

(六)医院学校融资模式总结 案例

/【博主讲堂】近期课程实况报道/:

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总第71期 西安

总第72期 大连

内训实录 内蒙

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