重症社区获得性肺炎的临床管理,来看指南有何推荐?

医脉通呼吸频道 2022-01-15 20:11

下呼吸道感染(LRTI)是全世界传染病死亡的主要原因之一,重症社区获得性肺炎(sCAP)是导致住院患者出现脓毒症的常见重要原因之一,sCAP会带来较高的临床负担,需要对其进行严格的管理,虽然目前已有很多指南用于sCAP的诊断、治疗和管理,但其的死亡率仍然较高,表明在CAP的患者管理上需要更明确的建议。


在临床实际工作中,通常并不清楚sCAP的病原体。在临床研究中发现,肺炎链球菌是CAP的常见病原菌,病毒作为病原体的占比也逐渐增加,此外,耐多药性革兰氏阴性菌也在变多。且由于抗生素耐药性的增加,sCAP的发病率、死亡率和医疗负担也越来越重。

病原学检查

病原学是CAP中最具争议性的问题之一,在不严重的CAP病例中,由于抗生素的选择可能不会发生变化,因此确定病因可能不是非常重要。但是在sCAP中,由于多药耐药病原体的可能性更高,需要确定病原来针对性地使用抗生素。

在美国传染病学会/美国胸科协会(IDSA/ATS)的指南中建议,仅在sCAP患者,可能为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)或铜绿假单胞菌感染的患者、曾感染MRSA或铜绿假单胞菌的患者、过去90天内住院的患者中开展病原学检查。

评分工具的应用

识别和评估CAP患者的评分工具有很多,如肺炎严重指数(PSI)评分和CURB-65(包括血尿素氮、呼吸频率等);除了CAP的特殊评分,还有其他更通用的针对脓毒症患者的评分,如英国国家早期预警评分(NEWS)、快速SOFA评分(qSOFA)等。

多项系统评价和meta分析显示,PSI、CURB-65、CRB-65通常用于入院风险评估,PSI有助于识别临床风险较低的患者。且IDSA/ATS指南建议需更加注重临床实际并结合PSI等评分工具。

对于ICU风险,IDSA/ATS指南更建议使用其判断标准。

表1 IDSA/ATS重症肺炎判断标准

住院患者的抗生素选择

目前的指南建议氟喹诺酮类药物 或β内酰胺类联合大环内酯类药物来治疗CAP;如进入ICU,则建议使用β内酰胺类联合氟喹诺酮或大环内酯类药物。
 
CAP与sCAP治疗时间的推荐

CAP患者的治疗时间并无很好的推荐,不同指南的建议也有所不同。一般来说,治疗时间越长,产生耐药菌株的可能性越高,出现艰难梭菌感染(CDI)等并发症的风险也就越高。

在10多年前的一项meta分析中显示,对于轻、中度CAP患者,用药时间<7天和用药时间≥7天的疗效没有发现差异;另一项meta分析比较的是3-7天与7-10天的用药时间,发现在临床治愈、死亡率和不良事件方面无差异;最近的一项meta分析中,将≤6天的治疗时间与≥7天治疗时间比较,发现两组的治愈率和复发率相似,但“短程”方案的不良事件和死亡率均更少,在sCAP的亚组分析中,“短程”方案的死亡率仍然较低。

目前IDSA/ATS指南建议:抗生素治疗时间应个体化,至少使用5天,在临床稳定且无发热48小时后停止治疗,如果出现坏死性肺炎、肺脓肿、复杂性肺炎旁胸腔积液、肺外感染或非典型病原体感染等时,应延长治疗时间。使用生物标记物特别是降钙素原(PCT),可用于指导抗生素的管理。但sCAP和涉及非典型病原体的患者治疗时间需要进一步研究。

糖皮质激素的使用

不同的指南有不同的建议,南非指南建议对ICU的sCAP患者使用糖皮质激素,但美国指南并不建议在sCAP患者中常规使用皮质类固醇。仅在CAP患者发生顽固性感染性休克时糖皮质激素的使用。

已发表的几篇系统综述和meta分析中,发现接收糖皮质激素治疗的sCAP患者的死亡率和发病率较低,ICU时间明显缩短,通气需求减少;不同类型的糖皮质激素之间存在差异,如使用强的松龙或甲基强的松龙可降低sCAP患者的死亡率,但氢化可的松并无此现象。

应注意两个方面,糖皮质激素在患者出现高度的全身性炎症反应时的益处,以及在流感肺炎中并无益处。
 
总结

sCAP是一种全属性的传染病,死亡率仍然非常高。目前的国际指南强调通过分子检测确定感染病原学的重要性。抗生素治疗持续时间是一个热门的研究方向,需要在临床治愈和避免抗生素耐药性之间取得平衡。
参考文献:
1.Martin-Loeches I, Torres A. New guidelines for severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 2021 May 1;27(3):210-215. 
2.Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

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