2021心脏再同步治疗慢性心力衰竭中国专家共识发布,CRT适应证有变化

医脉通临床指南 2022-01-15 20:36

心力衰竭(心衰)是由于心室功能不全引起的临床综合征,可导致患者活动耐力下降和反复住院,严重影响生活质量,是老年患者死亡的主要原因之一。2003年的流行病学调查显示,我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%。



心脏再同步治疗(CRT)是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。近年来,CRT在我国的应用越来越广泛,相关的循证证据的日益丰富,在CRT技术不断发展的同时,其适应证也有所更新。《中华心律失常学杂志》于近期发表了最新的心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识,在2013年版专家共识的基础上更新了CRT的适应证。
 


CRT适应证


2021心脏再同步治疗慢性心力衰竭中国专家共识的CRT适应证如表1所示。
 
表1 2021心脏再同步治疗慢性心力衰竭中国专家共识的CRT适应证 
注:LVEF,左室射血分数;LBBB,左束支传导阻滞;ICD,植入型心律转复除颤器。
 
与2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中的CRT适应证(如表2所示)相比,2021心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识中的Ⅰ类适应证和Ⅱ类适应证有所调整,新增了一项Ⅲ类适应证。
 
表2 2018中国心力衰竭诊断和治疗指南的CRT适应证
注:HFrEF,射血分数降低的心力衰竭。以上适应证的前提是心衰患者已经接受药物优化治疗至少3个月。
 


CRT的一些情况说明


1.真性LBBB在CRT中的重要性
 
有研究显示,CRT可显著降低LBBB患者的临床事件发生率,但非LBBB患者无法获益于CRT治疗。而RAFT研究表明,非LBBB心衰患者在QRS时限显著延长的情况下可从CRT中获益。在多个主要心衰指南中,对于非LBBB的心衰患者,CRT适应证对QRS时限要求更高(≥150 ms),并且仅仅是Ⅱ类推荐。因此,建议非LBBB患者谨慎选择CRT,除非有ICD或常规起搏的适应证。
 
2.QRS时限在CRT中的重要性
 
循证依据表明,对CRT治疗有反应的主要是QRS时限>150 ms的患者,而QRS时限<150 ms患者对CRT反应不佳。此外,有研究显示,CRT不能使QRS时限<130 ms的患者获益,并可能恶化或加重心衰。2016年ESC心衰指南将QRS时限<130 ms列为CRT的Ⅲ类适应证,除非有传统心室起搏适应证。因此,本共识也建议将QRS时限<130 ms的患者(包括LBBB患者)归入Ⅲ类适应证。
 
3.CRT-P、CRT-D的选择
 
LVEF<35%是心衰患者发生心脏性猝死(SCD)的高危因素,也是推荐植入ICD进行猝死一级预防的主要标准。但对于这些符合CRT-P/D适应证的患者,在单纯三腔起搏器(CRT-P)和三腔起搏器联合ICD(CRT-D)之间如何选择,目前指南仍没有统一的推荐意见。
 
有研究发现,有高龄、女性、非缺血性心肌病、心功能Ⅲ-Ⅳ级、LVEF>25%、房颤、二度以上房室传导阻滞(AVB)等特征的患者选择植入CRT-P的比例更大,需要植入传统起搏器和ICD的患者进行起搏器升级时,也更倾向于选择CRT-P。
 
4.CRT-D更换时的器械选择
 
有充分证据表明,在对CRT有反应或超反应的患者中,电池耗竭、导线故障等原因引起的CRT终止工作或同步起搏比例下降可导致心衰恶化。因此,对于CRT-P/D植入后LVEF改善的患者,有必要在更换器械时继续再同步治疗。
 
对于LVEF明显改善且无恶性心律失常事件发生的猝死一级预防患者,在更换脉冲发生器时应继续更换CRT-D还是降级为CRT-P,目前尚缺乏有力证据的指导。本共识建议,对于CRT超反应、SCD一级预防、且更换前临床及程控均无正确治疗事件的非缺血性心脏病患者,尤其当除颤导线存在故障或者存在误治疗等情况下,可以考虑更换为CRT-P。
 
附注:适应证分类标准:

Ⅰ类适应证:根据病情,有明确证据或专家一致认为CRT对患者有用和/或有效。


Ⅱ类适应证:根据病情,CRT给患者带来益处的证据不足或专家意见存在分歧。Ⅱ类适应证又分为Ⅱa(有关证据/观点倾向于支持有用和/或有效)和Ⅱb(支持力度较差)两个亚类。


Ⅲ类适应证:根据病情,专家一致认为CRT无效或有害,因此不应该植入CRT。


参考文献:
1.中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识(2021年修订版)[J] .中华心律失常学杂志, 2021, 25(6) : 465-478.
2.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789. 


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