临床科室医保管理为何可以用到这个模型?

健康界 2022-05-14 23:42
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医保基金是群众的“看病钱”、“救命钱”,关系到群众的切身利益。

由国务院制定出台的《医疗保障基金使用监管管理条例》自2021年5月1日起施行,我国医保基金就此走上有法可依的监管轨道。

2022年5月1日,《山东省医疗保障基金监督管理办法》正式实施。这是山东省首部医保基金监管方面的政府规章,在《医疗保障基金使用监督管理条例》的基础上,进一步强化了医保基金的筹集管理和协议约束等监管内容,对长期护理保险资金筹集、职工基本医保个人账户使用、医保支付标准的执行,以及药品、医用耗材集中带量采购的落实作出了明确规定。

各公立医院在医保基金使用管理上,基于DRGs/DIP按病种分值付费结付方式下,临床科室若运用本量利理论,对本科室成本以及费用总额进行分析,就能找出盈亏原因,有助于对过高增长或过低进行分析,及时自查自纠,进一步完善临床科室医保管理,确保费用合理合规。



本量利(CVP)分析是成本-业务量-利润分析的简称。这是管理会计的一项基本管理工具,能比较准确地揭示单价、销量、固定成本、变动成本、利润之间的变动关系。其基本公式是变动成本法下计算利润的公式,即:

利润=销售收入-总成本=销售价格×销售量-(变动成本+固定成本)=销售单价×销售量-单位变动成本×销售量-固定成本(即:P=px-bx-a=(p-b)x-a。式中:P--利润、p--销售单价、b--单位变动成本、a--固定成本、x--销售量)

在实际临床科室管理工作中,科室成本、业务量、价格和收入之间的关系非常复杂,为了建立本量利的分析理论,必须对以上复杂关系做些基本假设,来揭示固定成本、科室变动成本、最大业务量、医疗收入和利润的关系,从而为预测决策和合理费用控制线,提供管理参考。

把握好“本量利分析”理论在科室管理应用,需要通过数据计算出盈亏平衡点来分析。下面假设数据进行理解:


(1)基础数据准备:

1、科室单位收入:本月次均费用(2500元);

2、科室单位变动成本:去年最大次均费用-医保统筹基本报销额平均费用(500元);

3、固定成本:财务报表分摊科室成本额(15000元);

4、可变成本:财务报表分摊科室成本差额(5000元);

5、最大业务量:科室月出院总人次(50人次)。


(2)数据计算出盈亏平衡点:

盈亏平衡点分析:通过医疗收入和总成本交叉点来确定平衡点,从而达到不盈不亏的状态,通常这个点被用来评价经营安全程度。

也就是意味着,在医保管理中,这个点其实就是医保方按病种分值付费的最大支付点,超过了,说明了这个病人较为严重,或者有并发症合并症,需要考虑该病种编码是否合理,对病人病历进行综合分析,及时调整治疗方案及诊断编码。

根据模拟数据,计算出以下关键数据:

① 盈亏平衡工作量=固定成本/(科室单位收入-科室单位变动成本)=15000/(2500-500)=7.5

② 盈亏平衡收入=科室单位收入*盈亏平衡工作量=2500*7.5=18750

③ 盈亏平衡点=(盈亏平衡工作量,盈亏平衡收入)=(8,18750)


“本量利分析”的动态监控图设计

“本量利分析”理论提及到保本分析,收支相等、损益平衡、不盈不亏、利润为零。

保本点(BEP)也就是我们所说的盈亏平衡点。为了更直观了解收入与成本线性关系,我们可以利用画图来动态监控数据变化。在理论上,认为单一品种的保本点有两种表现形式:一是保本点销售量,简称保本量,一是保本点销售额,简称保本额。

(1)画销售收入线

(2)画总成本线

(3)交叉点为盈亏平衡点



从图表来看,科室在工作量8人次,收入18750,达到盈亏平衡。

随着业务量增长,我们也发现收入处于成本之上,直观反映了科室经营情况。以上是通过模拟数据对科室经营情况掌握,并不代表实际水平,仅适用于短期分析,也有助于科室负责人快速对本科室经济情况有初步认识。



临床科室医保管理应用理论成效

利用本量利分析理论,通过模拟数据直观表达理论应用实践的方式,在实际工作上,医保管理在临床科室应用并不多,原因在于科室负责人对于DRGS/DIP病种分值付费理解不够透彻。

正因为如此,负责医保人员将医保管理下沉到临床科室管理,较为困难。

近年来部分医院的医保年终支付效果并不理想,越来越多医院不得不考虑对经营情况分析,以求突破。

按病种支付是医疗保险供方控制投保人每次住院的费用,年终结付给医院医保报销部分的方式。

若提高医保管理水平,无疑中就促使医院不断提高医疗服务质量,降低服务成本,减少诱导性医疗费用的支出,医院得以控制过度治疗的费用,使得医院合理诊疗。笔者认为,临床科室医保管理应用本量利分析理论,有以下效果:

1、科室费用结构更为清晰:

在实际工作中,基层医院科室对费用结构不够清晰,以至于部分医生出现过度检查或者过度药品治疗情况出现,也导致医保反馈超量超频违规情况居多,不利于医院医保管理。

按病种分值付费,更突显费用结构分析重要性。临床科室负责人从费用结构角度来切入点,更了解科室在病种治疗过程中,药品检查检验治疗之间占比情况,有利于科室对病种治疗费用掌控,有助于及时调整治疗方案,提高科室对病种诊治水平。

2、有助于临床路径全面推广:

本量利分析理论,从经济角度对病种费用分析,有助于科室人员统计本科室常规病种,了解本科室常规病种治疗方式,科室成本及科室收入,从而掌握科室盈亏平衡点。

临床科室重点对常见病种进行分析,大力推广临床路径。

临床路径基于临床诊疗指南,较为细化。因此,在临床路径试点过程中,科室以常规病种病历和经济费用为基础,进一步细化诊疗方案及科室费用管理,例如病种诊断、疾病编码、医保统筹报销费用、历年病种费用平均值等信息跟踪监控,结合临床路径的实施情况和医保反馈费用不合理性,及时调整,有助于临床科室对医保单病种的管理。

除此之外,临床科室可将医保考核指标分析归纳,制定本科室绩效考核目标,促进医保管理更为规范,也更好促进临床路径全面推广。

3、医保管理水平将进一步提升:

科室管理不能仅停留粗放式管理,不能任由个别医生随意诊疗,基层医院出现医保违规行为频出,医院重视医保管理同时,必须加强科室管理。

然而科室管理在医保政策上理解不深,缺乏专业指导。因此利用现有理论,是有效遏制不合理诊疗行为,有助于科室更为专注医疗质量,从而提升医保管理水平。

笔者认为,探讨本量利理论应用于临床医保管理,仅是通过另外角度对医保管理工作的思考,如此之外,仍然需要健全医保管理制度,才能更好促进医院医保管理应用临床科室,单凭医保岗人员,难以发挥应有效果。



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特约撰文| 杨洁



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