遇到高血压急症患者,你会正确进行病情评估吗?

医脉通临床指南 2022-06-24 18:00



高血压急症是急诊科、心血管科及很多临床科室经常面对的急危重症之一,需要快速识别并诊断,在稳定生命体征的同时完成病情评估,立即降低血压以避免进行性器官衰竭的发生。临床工作中通过病史及症状采集、体格检查及辅助检查进行病情评估。





临床评估

01
症状及病史采集

高血压急症因临床类型不同而表现多样,特异性的症状评估有助于判定有无潜在重要高血压相关靶器官损害(HMOD)。基于五大主要症状(胸痛、急性呼吸困难、神经系统症状、头痛、视力障碍)的分级症状诊断模式可作为简易筛查试验(阴性预测值99%),用于在血压显著升高患者中筛选可疑高血压急症患者进行进一步评估。同时需询问有无阵发性头痛、心悸、面色苍白、阵发性肌无力和痉挛等继发性高血压症状。


病史采集应关注心血管病危险因素及既往心血管、肾脏、神经系统疾病病史,如有高血压病史,应询问高血压的病因、持续时间、严重程度、合并症、药物使用情况及平时血压控制情况,尤其需要询问前述引起此次血压急剧升高的诱因,如突然停止降压治疗或更改药物剂量、特殊用药史等。


02
体格检查

体格检查应重点关注心血管系统、神经系统及眼底检查,目的在于评估HMOD,鉴别有无继发性高血压(如颈部及腹部包块、血管杂音等),辅助诊断症状不典型的血压显著升高患者。

①在保证患者安全的前提下,血压应重复多次测量,同时评估患者容量状态;

②测量四肢血压,四肢血压明显不同可见于主动脉夹层、主动脉缩窄或大动脉炎等;

③循环系统查体侧重于有无心力衰竭的判定,如颈静脉怒张、双肺湿啰音、病理性第三心音或奔马律等;

④神经系统查体侧重评估意识状态、脑膜刺激征、四肢感觉及运动功能、视野改变及病理征等;

⑤眼底镜检查发现新发的出血、渗出、视乳头水肿均提示高血压急症可能。有研究建议每位疑似高血压急症的患者都应进行眼底镜检查。


03
辅助检查

辅助检查的目的在于进一步确认HMOD是否存在、种类及损害程度,需要指出的是,对患者靶器官损伤的评估应动态进行,必要时复查相关项目。此外,在恶性高血压患者中,有20%~40%存在继发性高血压的病因,建议进行适当的诊断检查以排除继发性高血压。


推荐的常规检查包括血常规、尿常规、血液生化(肝肾功能、电解质)、凝血功能、D-二聚体、心电图等;依据病情及初步判断可选择的检查包括心肌损伤标记物、心肌酶学、血利尿钠肽[脑利尿钠肽(BNP)或氨基末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)]、血气分析、尿蛋白定量;超声心动图、胸部X线、胸腹部CT/CT 血管造影(CT angiography,CTA)、头颅CT/磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、肾上腺CT/MRI、血尿儿茶酚胺、卧立位肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮等检查。





危险评估

01
高血压急症的评估

①基础血压值及血压升高的幅度:评估对HMOD的风险;

②急性血压升高的速度和持续时间:与病情严重程度相关,血压缓慢升高和/或持续时间短提示病情较轻,反之则较重;

③影响短期预后的脏器损伤表现,包括肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等。有研究显示,高血压急症患者中,心肌肌钙蛋白I水平升高和出现肾损害是主要心血管事件的预测因素;与无视网膜病变的患者相比,有晚期视网膜病变的高血压急症患者即使血压水平相当,其他HMOD更明显。


通过①、②两项指标的评估相比于当前血压的绝对值而言更可靠,通过以上三项的评估可对高血压急症患者的病情严重程度、治疗方案及策略、预后情况做出初步判断。


02
危重症患者的评估

目前临床上用于评估、分析危重患者病情的工具主要为各类评分表格,如格拉斯哥昏迷评分(GCS)、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(,APACHEⅡ)和多器官障碍综合征(MODS)评分等。


03
多学科整体评估

高血压急症的诊断与治疗依赖于急诊科、心血管科、神经科、眼科、肾脏科等科室多学科整体评估和协助治疗,其具体的整体评估策略见图3。


注:CTA为CT血管造影;CK-MB为肌酸激酶同工酶;PCI为经皮冠状动脉介入治疗;CABG为冠状动脉旁路移植术;MRI为磁共振成像;INR为国际标准化比值;APTT为活化部分凝血活酶时间;PT为凝血酶原时间;TMA为血栓性微血管病变;LDH为乳酸脱氢酶;Grade Ⅲ/Ⅳ HRP为高血压视网膜病变Ⅲ级/Ⅳ级;MAP为平均动脉压。圆角长方形框(端点)为标准流程的开始与结束,每一个流程图只有一个起点;菱形框(判断)为决策或判断;平形四边形框(数据)为表示数据的输入/输出;长方形框(进程)为要执行的处理。


图 3 高血压急症患者的规范诊疗流程



以上内容摘自:孙英贤,赵连友,田刚,等. 高血压急症的问题中国专家共识[J]. 中华高血压杂志,2022,30(3):207-218. 

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