小心DRG分组产生极大变异!这个因素不可忽略

健康界 2022-09-23 23:32

第二届国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、清华大学医院管理研究院教授钱庆文认为,病案首页对DRG分组基本上有三个影响:

1、如果病案首页没有合理可靠的质量控制,那么DRG的分组就会产生极大的变异。

质量控制是否合理可靠, 取决于DRG分组过程中依据的分组变项是否精确可靠。因此,DRG分组的精确性和可靠性,与病案首页的质量息息相关。

注:我国的DIP系统之所以分组,是因为部分医院的病案首页数据还是值得怀疑的,所以才从现有资料整理出DIP。其他国家并没有DIP。

2、病案的首页不仅必须精准,而且必须完整。

精准性涉及病案首页的效度,而完整性与病案首页的信度有关。国际疾病分类编码在理论上有很高的信度和效度,但是在实际应用时,却常常因为一些分类而造成误用。

诊断和症状的误用就是最好的例子。并不是所有医务人员都能对两者进行精确的区分,因此有些国家在进行DRG分组前,必须整合这些分类变项,务必使编码的质量达到一定水准,否则 DRG在分组时就可能产生极大的变异。

3、美国DRG的分组中包含了医疗费用和住院日两个因变项,最主要的原因是从医疗费用和住院日的交叉分析中,可以看出病案首页的准确性与可靠性。

因此,起初在美国DRG支付中,国家卫生财政管理局(HCFA会同时提供每个DRG分组的医疗费用和平均住院日的中位数,供医院参考。除了可以确保病案首页的准确性外,也可以用来交叉检视每年分组的变化。建议我国CHS-DRG的版本也应包含此类问题的修正。

从DRG的管理来看,如何改进病案首页的质量是其分组精确与否的关键。为此,很多国家在实施DRG前都会大力推广疾病分类师认证,这样做除了可以确保病案首页的质量外,也可以为未来DRG持续不断地分组做好准备。

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DRG的管理从病案首页开始

初版DRG分组主要是依循六个变项及住院医疗费用经过分类所产生的结果。因此,有必要对这六个变项进行深入研究。起初DRG分组所依据的六个分类变项具体如下:

1、性别:

DRG在分组时之所以将性别纳入六个变项,一方面是由于过去相关研究显示,女性较男性使用医疗资源更多;另一方面,DRG是性别敏感的,即有些住院项目为女性专有,比如生产。

2、年龄:

美国DRG 以「0~17 岁」和 「18岁及18岁以上」来划分儿科和非儿科。相对成年人而言,未成年人使用医疗资源的量和质均有所不同,分组时需考虑年龄因素。(注:目前MSDRG已不用「0~17岁」和「18岁及18岁以上」来分组了。

3、主诊断:

主诊断即主要就医原因,以 ICD 编码作为分组依据。起初,ICD编码的开发是为了用于公共卫生统计,在临床上并不适用。

后来,美国将 ICD-9 编码改为 ICD-9-CM 编码,其中 CM 指临床修正,即对ICD编码进行局部修正,使其更能反映临床上的适切性。2017年前,美国HCFA政策上最原始的DRG分组一直采用的是ICD- 9-CM编码。

ICD 编码中还包含了手术、治疗、康复和检查等处置码,由于处置方式日新月异,过去采用的ICD-9-CM编码经过了20年的发展已不再适用。2017年,美国政府正式全面推行ICD-10-CM/PCS作为DRG分组的基础。

4、有无手术:

有无手术是初始美国DRG分组中一个非常重要的依据, 因为手术会用到非常昂贵的器械和材料,也会用到折旧很高的手术室设备, 更会在每一台手术前、中、后用到大量的医疗专业人力,如麻醉师、麻醉护士等去照护患者。
不论是哪一种手术,只要是手术,住院医疗费用就会比较高。

5、有无合并症和并发症:

合并症指在照护患者时,患者身上除了主要就医疾病,还带有非主要就医疾病,最常见的是一些慢性疾病,如糖尿病、高血压、高脂血症等;当然也有急性疾病,如多发性创伤。并发症指在治疗患者的过程中衍生出新的疾病。

合并症无法避免,而并发症可能是由于医疗过失或疏忽造成的,因此有可能避免。合并症和并发症都可能增加住院医疗费用,被视为影响DRG分组的结果。

由于这两类疾病对最终医疗照护费用的影响颇大,在美国DRG分组时,将合并症/并发症分为主要合并症/并发症(Major C/C)和合并症/并发症(C/C)两类。

但是越来越多的研究显示,医疗保险公司不该支付并发症的费用,因为并发症发生的主要原因之一可能是照护不周,这样的情况所产生的费用怎么可以交给医疗保险来支付?

6、出院状况:

出院状况(转归)也是影响DRG分组的一个重要变项, 主要原因是出院状况受很多环境因素的影响。有些国家可能出现患者潜逃的情况,有些国家甚至出现病危自动出院(Against Advice Discharge, AAD)的情形。

患者是治愈出院,还是尚未治愈但转门诊治疗、转运或因其他原因出院(不正常的终止住院),对医疗费用的影响很大。

值得注意的是,全世界20多个国家各有各的DRG制度,DRG只是一个统称,但不管如何分组,基本上都离不开上述分组逻辑。

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